Introducción

La prevalencia estimada de insuficiencia cardíaca (IC) es de entre 1% y 3% en sujetos adultos, y de más de 6% en individuos de Taiwán. La mitad de los pacientes con IC aguda descompensada (ICAD) fallecen en el transcurso de unos 5 años; la enfermedad cardíaca isquémica (ECI) se asocia con pronóstico más desfavorable, consecuencias económicas adversas y mayor mortalidad. La ECI es más frecuente en el sudeste de Asia y en la región del Pacífico Occidental. Si bien la etiología de la ICAD es sumamente compleja, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es un instrumento simple para determinar el fenotipo de la enfermedad. La FEVI levemente reducida (lr) es un fenotipo intermedio de IC, entre la IC con FEVI reducida (FEVIr) y la IC con FEVI preservada (FEVIp). La IC con FEVIlr es similar a la IC con FEVIr, en términos de la mortalidad y el riesgo de nuevas internaciones, pero también es similar a la IC con FEVIp en relación con las comorbilidades.

La IC con FEVIlr se asocia con incidencia significativamente más alta de ECI, una entidad vinculada, a su vez, con pronóstico más desfavorable. La muerte súbita cardíaca sería más prevalente entre pacientes con IC y FEVIr y FEVIlr, como consecuencia de los eventos coronarios subyacentes. Los resultados del ESC HF LT Registry indican que la isquemia del miocardio contribuye en la internación, en pacientes con IC y FEVIlr. Luego de la descompensación aguda, el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) puede aumentar en pacientes con IC y FEVIlr. Se destaca, no obstante, que en la mayoría de los estudios realizados con anterioridad no se incluyeron análisis con poblaciones comparables según puntajes de propensión, los seguimientos fueron breves y se incluyeron poblaciones combinadas de pacientes con IC aguda y crónica, con un amplio espectro de FEVI. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar la evolución clínica de tres cohortes de pacientes según la FEVI, comparables en otras covariables luego de la aplicación de puntajes de propensión. Se incluyó seguimiento a largo plazo para la detección de eventos de IAM y de accidente cerebrovascular (ACV) luego del alta. Específicamente se compararon las características en el momento de la internación, la evolución intrahospitalaria, la medicación indicada al alta y la evolución luego del alta para pacientes con IC con FEVIp, FEVIr y FEVIlr.

Pacientes y métodos

El sistema médico Chang Gung Research Database de Taiwán dispone de 10 000 camas, distribuidas en 4 hospitales de nivel terciario y 3 hospitales académicos. En el registro se recoge información clínica desde 2001 y hasta 2021, incluidos los diagnósticos, los datos bioquímicos, los tratamientos y los hallazgos ecocardiográficos y en otros estudios por imágenes.

Para este estudio retrospectivo y multicéntrico de cohorte se analizaron 38 069 pacientes con ICAD, dados de alta entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2019. Un total de 12 852 pacientes con ICAD fueron clasificados en una de las 3 categorías de FEVI según las recomendaciones de la ESC/AHA. Los pacientes presentaban con frecuencia diversas comorbilidades asociadas con la IC, entre ellas hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, fibrilación auricular (FA), enfermedad arterial periférica, tromboembolismo venoso, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artritis gotosa, sangrado gastrointestinal, hemorragia intracraneal, enfermedad cardíaca isquémica, así como antecedente de ACV, de cirugía de derivación coronaria con injerto y de cirugía valvular. Los fármacos indicados en los 6 meses posteriores al alta incluyeron antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes orales, inhibidores de sistema renina angiotensina (ISRA), betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, diuréticos, hipoglucemiantes orales, insulina y estatinas. Las recomendaciones terapéuticas para pacientes con ICAD incluyen ISRA, betabloqueantes y antagonistas de los receptores de aldosterona. Los criterios principales de valoración fueron la mortalidad por causas cardiovasculares y las nuevas internaciones por IC. Entre los criterios secundarios de valoración se analizaron la mortalidad por cualquier causa, las nuevas internaciones por IC, el IAM y el ACV. Las comparaciones de las variables categóricas se realizaron con pruebas de chi al cuadrado, mientras que las variables continuas entre los 3 grupos de pacientes se compararon con pruebas de varianza ANOVA. Se analizó el tiempo hasta los eventos a los 5 años con curvas de Kaplan-Meier. Mediante modelos proporcionales de Cox se compararon los riesgos de evolución fatal, mientras que para los riesgos de eventos no fatales se utilizaron modelos de riesgo de subdistribución fina y gris.

Resultados

Se analizaron 12 852 pacientes (37.6% con FEVIr, 17.3% con FEVIlr y 45.1% con FEVIp); el índice promedio de mortalidad intrahospitalaria fue del 11.7% (13.8%, 10.3% y 10.5%, respectivamente). Los pacientes con IC con FEVIr fueron más jóvenes que los de los otros dos grupos, presentaron índices más altos de ECI y tuvieron, con mayor frecuencia, antecedente de revascularización coronaria con injerto. Además, manifestaron más frecuentemente congestión hepática y pulmonar grave y niveles séricos más elevados de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP). Al igual que los pacientes con FEVIlr, aquellos con IC y FEVIp presentaron con frecuencia comorbilidades, como FA y enfermedad renal crónica en estadio avanzado.

Análisis de la evolución clínica según la FEVI

El seguimiento tuvo una mediana de 2.8 años (rango intercuartílico [RIC]: 0.9 a 5.8 años). Los pacientes con IC y FEVIr tuvieron incidencia significativamente más alta de eventos definitorios del criterio principal de valoración (FEVIr, 58.2%, hazard ratio [HR] con ajuste de 1.55, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.42 a 1.69; FEVIlr, 56.4%, HR con ajuste de 1.27, IC 95%: 1.14 a 1.41; FEVIp, 51.2%, respectivamente). Asimismo, los pacientes con IC con FEVIr tuvieron los riesgos más altos de mortalidad por causas cardiovasculares (HR con ajuste de 1.35; IC 95%: 1.24 a 1.47; p < 0.001) y de nuevas internaciones por IC (HR con ajuste de 1.34; IC 95%: 1.25 a 1.43; p < 0.001). Los pacientes con FEVIp presentaron un índice significativamente más alto de mortalidad por cualquier causa, en comparación con los otros dos grupos (FEVIr, 56.8%; FEVIlr 61.3%; FEVIp 63.8%; p < 0.001). En los modelos con ajuste, la FEVIr (HR con ajuste de 1.24; IC 95%: 1.18 a 1.31; p < 0.001) y la FEVIlr (HR con ajuste de 1.11; IC 95%: 1.04 a 1.18; p = 0.002) se asociaron con riesgo significativamente más alto, en comparación con los pacientes con FEVIp. Sin embargo, el grupo de FEVIlr fue el que presentó el riesgo más elevado de IAM (FEVI reducida, 9.9%, HR con ajuste de 0.99, IC 95%: 0.87 a 1.13, p = 0.881; FEVIlr, 13.6%, HR con ajuste de 1.15, IC 95%: 0.99 a 1.32, p < 0.001; FEVIp, 9.3%, respectivamente). No obstante, en el grupo de pacientes con FEVIp se registraron significativamente más eventos de ACV, en comparación con los individuos de los otros dos grupos (FEVIr, 7.8%; FEVIlr, 11.2%; FEVIp, 12.0%; p < 0.001). En los modelos con ajuste, la FEVIr aún se asoció con riesgo significativamente más bajo, en comparación con la FEVIp (HR con ajuste de 0.72; IC 95%: 0.63 a 0.82; p < 0.001). Con excepción de la mortalidad por cualquier causa, inicialmente todas las variables tuvieron las mismas tendencias y diferencias durante los primeros 6 meses de seguimiento.

Modelo de predicción de IAM en la IC con FEVIlr

El antecedente de hipertensión arterial (HR con ajuste de 1.39; IC 95%: 1.00 a 1.92; p = 0.048), la dislipidemia (HR con ajuste de 1.32; IC 95%: 1.02 a 1.70; p = 0.032), el sangrado gastrointestinal (HR con ajuste de 1.33; IC 95%: 1.03 a 1.71; p = 0.031), la enfermedad arterial periférica (HR con ajuste de 1.53; IC 95%: 1.04 a 2.25; p = 0.033), la ECI (HR con ajuste de 2.04; IC 95%: 1.41 a 2.95; p < 0.001) y la indicación de estatinas al alta (HR con ajuste de 1.44; IC 95%: 1.10 a 1.87; p = 0.007) se asociaron, de manera independiente, con el riesgo de IAM. El antecedente de FA (HR con ajuste de 0.63; IC 95%: 0.46 a 0.87; p = 0.005) pareció vincularse de manera negativa con la incidencia de IAM.

Conclusión

En este estudio de cohorte de Taiwán, en comparación con los pacientes con IC y FEVIr o FEVIp, los individuos con FEVIlr presentaron con elevada frecuencia diabetes, dislipidemia y ECI; además, respecto de los otros dos grupos, tuvieron más comúnmente insuficiencia renal que motivó terapia de reemplazo. Los índices de cardioversión y de intervenciones coronarias fueron similares en pacientes con IC con FEVIr y con FEVIlr. Estos últimos tuvieron índice más alto de IAM, respecto de pacientes con IC con FEVIp, pero no de sujetos con FEVIr. En función de los hallazgos de la presente investigación a gran escala y con seguimiento prolongado, los pacientes con IC con FEVIp presentaron los índices más altos de mortalidad a los 5 años, mientras que aquellos con IC con FEVIr tuvieron índices más elevados de mortalidad intrahospitalaria, nuevas internaciones por IC y mortalidad por causas cardiovasculares.

En conclusión, la ICAD en pacientes con FEVIlr incrementa considerablemente el riesgo de IAM; los eventos vasculares, más que la mortalidad, merecen atención especial, ya que en estos individuos estarían particularmente indicadas las estrategias destinadas a la revascularización coronaria, con la finalidad de reducir el riesgo de internación y de preservar la función del miocardio. Las vinculaciones entre la FEVIlr y la miocardiopatía isquémica, al igual que el tratamiento óptimo para la isquemia de miocardio, deberán ser analizadas en estudios futuros a gran escala.