Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) fue la causa más importante de hospitalización en todo el mundo en 2020 y 2021, y superó a las enfermedades circulatorias y otras enfermedades del sistema respiratorio. La infección por el coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-COV-2, por sus siglas en inglés) conduce a disfunción endotelial, activación plaquetaria y estasis. Además, aumentaría el riesgo de tromboembolismo, ya sea venoso o arterial. Diversos estudios de pacientes luego del alta con COVID-19 demostraron una elevada incidencia de eventos sintomáticos o asintomáticos, con tasas de entre 1.7% y 7.4%. Los eventos tromboembólicos, un compuesto de complicaciones venosas y arteriales, la mayoría de las veces requieren hospitalización, tratamiento prolongado, disminuyen la calidad de vida y dejan diferentes tipos de secuelas, dependiendo del sitio afectado. No hubo consenso sobre la indicación de anticoagulación después del alta al comienzo de la pandemia de la COVID-19, y los costos de las prescripciones innecesarias de anticoagulantes pueden haber sido muy altos, o la ausencia de estas puede haber dado lugar a varios eventos tromboembólicos prevenibles.

El ensayo MICHELLE demostró que rivaroxabán es eficaz y seguro como tromboprofilaxis en pacientes de alto riesgo después de la hospitalización por COVID-19 y se convirtió en el estándar para guiar la tromboprofilaxis en estos casos. En los pacientes con alto riesgo de tromboembolismo que fueron dados de alta después de la hospitalización debido a COVID-19, la tromboprofilaxis con rivaroxabán 10 mg/día durante 35 días mejoró de forma significativa los resultados clínicos y redujo los eventos trombóticos en comparación con ninguna anticoagulación posterior al alta.

Este estudio tuvo como objetivo estimar la rentabilidad de la tromboprofilaxis prolongada con rivaroxabán frente a ninguna tromboprofilaxis en pacientes de alto riesgo después de la hospitalización por COVID-19 desde la perspectiva del sistema de salud pública brasileño.

Métodos

Utilizando la base de datos del ensayo MICHELLE se desarrolló un árbol de decisión para estimar la rentabilidad de la tromboprofilaxis con rivaroxabán 10 mg/día durante 35 días frente a ninguna tromboprofilaxis en pacientes de alto riesgo después del alta para COVID-19 a través de un análisis incremental de rentabilidad. Al comienzo del árbol de decisión, los pacientes podían recibir rivaroxabán o ninguna intervención después del alta hospitalaria. La proporción de todos los eventos tromboembólicos se evaluó en los dos grupos. Cada grupo tenía tres posibilidades: ningún evento, eventos tromboembólicos o muerte. Dado el bajo riesgo de eventos clínicos significativos con rivaroxabán, que daría lugar a impactos irrelevantes tanto en los costos como en la eficacia, la tasa de hemorragia y las reacciones alérgicas no se aplicaron en el modelo. Este es un modelo conservador, con una línea de tiempo inmediata posterior al alta de dos meses, centrado en los eventos de resultados adversos agudos y sus consecuencias. Fue el mismo tiempo de seguimiento preespecificado para el ensayo MICHELLE. Solo se evaluaron los costos médicos directos asociados con el tratamiento durante la hospitalización para cada evento. Los costos ambulatorios no fueron considerados en el análisis. Se consultaron estudios de costos realizados en hospitales nacionales y bases de datos federales informaron los gastos relacionados con cada tipo de evento. Los costos fueron evaluados en reales brasileños. La eficacia del modelo se midió en años de vida ajustados por calidad (AVAC).

Resultados

En total, 318 pacientes de 14 centros en Brasil se inscribieron en el ensayo primario MICHELLE. La media de la edad fue de 57.1 años, 127 (40%) eran mujeres, 191 (60%) varones, y el promedio del índice de masa corporal fue de 29.7 kg/m². El rivaroxabán 10 mg por día por vía oral durante 35 días después del alta disminuyó el riesgo de eventos definidos por el criterio de valoración primario de eficacia en un 67% (riesgo relativo: 0.33; intervalo de confianza del 95%: 0.12 a 0.90; p= 0.03). Durante un período de dos meses, la media del costo de la tromboprofilaxis con rivaroxabán fue de $ 53.37/paciente, y la de ninguna profilaxis fue de $ 34.22/paciente, con una diferencia de costo incremental de $ 19.15. La media de eficacia obtenida en el grupo de intervención fue de 0.1457, mientras que en el grupo control fue de 0.1421, lo que determina una diferencia incremental de AVAC de 0.0036. La relación de rentabilidad incremental estimada fue de $ 5385.52/AVAC, lo que demostró su rentabilidad. Esto significa una ganancia de un año con calidad de vida por cada $ 5385.52 de gasto.

Conclusiones

El tratamiento prolongado con rivaroxabán como tromboprofilaxis después del alta hospitalaria para pacientes de alto riesgo con COVID-19 es una opción de tratamiento rentable. Los hallazgos de este estudio tienen implicaciones importantes para la priorización de recursos y proporcionan un marco integral para informar a los formuladores de políticas sobre mejores decisiones en salud pública.