Introducción

Las infecciones de las vías respiratorias inferiores (IVRI) son una causa importante de morbilidad y mortalidad en niños de menos de 5 años. Las IVRI son particularmente prevalentes en países con recursos bajos, bajos a intermedios e intermedios de África subsahariana y el sur de Asia. Aunque el riesgo de neumonía es desproporcionadamente más alto en estas poblaciones, la neumonía en la niñez sigue siendo común en todo el mundo, de allí la importancia de conocer con precisión las consecuencias de las infecciones respiratorias en general y de la neumonía, en particular, en la niñez. La función pulmonar de niños predice la función respiratoria en la edad adulta. Estudios recientes sugirieron que la recuperación del crecimiento de la función pulmonar y la mejora del calibre de las vías respiratorias son posibles en la niñez, de modo que las estrategias destinadas a optimizar la función pulmonar en la población pediátrica son decisivas en clínica y salud pública. En este escenario, los efectos de las IVRI sobre el desarrollo y la función pulmonar deben conocerse con precisión. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática con metanálisis fue conocer los efectos de las IVRI y de la neumonía que se presentaron en niños de 5 años o menos, sobre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁) y la capacidad vital forzada (CVF) en adultos y en niños de más de 5 años.

Pacientes y métodos

Para la revisión se siguieron las pautas PRISMA; los artículos publicados hasta 28 de octubre de 2021 se identificaron mediante búsquedas en PubMed, Embase y la Web of Science. Solo se consideraron artículos publicados en inglés. Las búsquedas se actualizaron en mayo de 2022. Se seleccionaron estudios de casos y controles e investigaciones transversales que aportaron datos sobre la función pulmonar después de los 5 años. Debido a que la neumonía es difícil de definir de manera objetiva en los estudios poblacionales, y especialmente en aquellos retrospectivos, se incluyeron todas las variables de exposición en el espectro de las IVRI. Se excluyeron los trabajos en los cuales se prestó especial interés a las infecciones por rinovirus humanos (hRV) o virus respiratorio sincitial (VRS) y a los casos de bronquiolitis, a menos que estos estuviesen analizados por separado. Se sabe que la infección por hRV13 y la bronquiolitis por VRS se asocian con el riesgo futuro de asma, y el asma en la niñez constituye un factor independiente de riesgo de compromiso futuro de la función pulmonar. También se refirieron vinculaciones entre las infecciones por VRS, el asma y la función pulmonar años después en la vida. La calidad de los estudios de observación se determinó con la Newcastle-Ottawa Scale. En la medida de lo posible se calcularon los coeficientes ajustados de regresión (en mililitros) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%); se estimaron las diferencias promedio para los valores del VEF₁ y de la CVF en los pacientes con antecedentes de IVRI, respecto de los sujetos sin este antecedente.

Resultados

En la primera búsqueda se identificaron 2950 artículos, 13 de los cuales fueron aptos para la revisión. A partir de la búsqueda de 2022 se identificaron otros 120 ensayos, uno de los cuales se incluyó para los análisis, de modo que 14 trabajos se consideraron adecuados para la presente revisión sistemática.

Los estudios se publicaron entre 1990 y 2021 e incluyeron entre 41 y 9175 pacientes, con un total de 23 276 participantes (9969 niños y 13 307 adultos). Trece fueron estudios de cohorte (incluidas 11 cohortes de nacimiento), mientras que el trabajo restante fue de diseño transversal. Las investigaciones utilizaron la información proporcionada por bases de datos del Reino Unido, Europa, Norteamérica, India, Tailandia, Australia y Nueva Zelanda. En dos estudios se aportaron datos fundamentalmente para poblaciones con desventajas socioeconómicas de países con recursos altos o entre altos e intermedios. Ocho trabajos brindaron valores de la espirometría realizada en niños; los resultados de la función pulmonar se expresaron como valores crudos (11 de 14), como puntajes Z (2 de 14) o como porcentajes de los valores esperados (1 de 14). Los datos espirométricos se clasificaron en relación con la exposición a IVRI o neumonía, el agente causal, la edad en el momento de la exposición o variables combinadas. Los antecedentes de IVRI se conocieron principalmente a partir de cuestionarios o entrevistas completados por los pacientes. En una minoría de casos se usaron los datos de las historias clínicas (3 de 14), los resultados de muestras nasofaríngeas (1 de 14) o la valoración del profesional (1 de 14).

Los períodos de seguimiento fueron sumamente variables. Se detectó heterogeneidad pronunciada en los dispositivos usados para la realización de la espirometría. Para la mayoría de los estudios se aplicaron los criterios espirométricos de 1993 de la European Respiratory Society (ERS), los de 1994 de la American Thoracic Society (ATS), los de 2005 de la ATS/ERS y los criterios actualizados de 2019; en 3 investigaciones se usaron otros métodos. Diez estudios fueron de calidad alta, y 4, de calidad moderada.

Efectos globales de las infecciones respiratorias en la primera infancia sobre los valores de VEF₁

Ocho de 14 estudios refirieron valores de VEF₁ significativamente más bajos en el grupo de exposición, respecto de los controles, con cifras de entre -49 ml (IC 95%: -88 a -9) y -210 ml (IC 95%: -390 a -129) para los trabajos que aportaron valores crudos, y de entre -0.22 (IC 95%: -0.31 a -0.12) y -1.80 (IC 95%: -3.40 a -0.20) en los estudios con puntajes Z. Cinco artículos informaron valores sin cambios del VEF₁, de entre -180 ml (IC 95%:-562 a 202) y -7 ml (IC 95%: -55 a 41), mientras que en un trabajo se refirieron valores de VEF₁ en la dirección opuesta, aunque de manera no significativa. Un estudio de cohorte de nacimiento informó datos divergentes y se trató de uno de los 4 estudios catalogados como de calidad moderada, como consecuencia de un índice de seguimiento de menos de 80% de los pacientes, y de la aplicación de modelos esencialmente univariados.

Nueve de 14 estudios comunicaron valores de VEF₁ significativamente más bajos en al menos un subgrupo de pacientes con antecedente de exposición a IVRI. Las diferencias promedio fueron de entre -49 ml (IC 95%: -88 a -9) y -390 ml (IC 95%: -670 a -110), con puntajes Z de entre -0.29 (IC 95%: -0.55 a -0.03) y -1.80 (IC 95%: -3.40 a -0.20). Siete trabajos refirieron valores sin cambios para el VEF₁, en al menos un subgrupo de exposición. Cuatro estudios comunicaron resultados similares en la dirección opuesta, de entre36 ml (IC 95%: -50 a 122) y 170 ml (IC 95%: -90 a 430), y de 2.2% del valor esperado (IC 95%: -0.9 a 5.3) en el único artículo en el cual se refirieron los porcentajes de los valores esperados.

En relación con los posibles motivos de los resultados divergentes en 4 estudios, no se encontró un tipo común de exposición para las infecciones agudas respiratorias, ya que en estos trabajos se incluyeron pacientes con neumonía, sarampión, IVRI, bronquitis y tos convulsa. En cambio, los tamaños reducidos de las muestras de los grupos o subgrupos con exposición fueron un hallazgo común en los estudios en los cuales se refirieron mejoras de los valores del VEF₁.

Otro factor posible para la divergencia de los datos tuvo que ver con el hecho de que 3 de los 4 ensayos se realizaron con cohortes de nacimiento de entre 1911 y 1930, 1921 y 1935, y 1972 y 1974; la referencia de los pacientes para las exposiciones en la primera infancia pudo estar limitada por sesgo de recuerdo. No obstante, este tipo de sesgo también estuvo presente en otros 2 estudios en los cuales, los datos no fueron divergentes. En general, la información que avaló reducciones significativas en el VEF₁ después de IVRI o neumonía en los primeros años de la infancia fue más fuerte en investigaciones con participantes adultos, respecto de pacientes pediátricos. Los 6 estudios en los cuales se refirieron datos para el VEF₁ en adultos informaron disminuciones significativas en al menos un subgrupo con exposición, respecto de los controles no expuestos, y en 4 de 6 trabajos se comunicaron reducciones significativas cuando los datos de los subgrupos se analizaron en conjunto. En cambio, la información proveniente de poblaciones pediátricas fue más heterogénea. Cuatro de 8 estudios informaron reducciones significativas en el VEF₁, mientras que en los otros 4 no se refirieron cambios importantes de este parámetro.

Efectos globales de las infecciones respiratorias en la primera infancia sobre los valores de CVF

El efecto global de las IVRI y de la neumonía en la primera infancia sobre la CVF se refirió en 12 de 14 estudios. Cuatro trabajos informaron reducciones significativas en la CVF, de entre -98 ml (IC 95%:-162 a -34) y -77 ml (IC 95%: -94 a -60), y puntajes Z de entre -3.2 (IC 95%: -4.8 y -1.6) y -0.13 (IC 95%: -0.22 y -0.04). En otros 6 estudios se refirieron valores reducidos de CVF, de entre -190 ml (IC 95%: -627 a 247) y -15 ml (IC 95%: -58 a 28); en 4 de estos trabajos los IC no difirieron de manera significativa, con límites superiores de entre 1 ml y 5 ml. En un estudio no se informaron cambios en la CVF, mientras que en otro trabajo se observó un aumento promedio de la CVF como puntaje Z de 4.1 (IC 95%: 1.3 y 6.9). En 6 de 14 investigaciones se comunicaron los valores de la CVF para subgrupos; se comprobaron cifras de CVF significativamente más bajas en al menos un grupo de exposición, respecto de los grupos control sin exposición. Sin embargo, en los 14 trabajos se informaron valores de CVF sin cambios en al menos un grupo de exposición. Un estudio se realizó con niños de 10 años con antecedente de neumonía a alrededor de los 2 años (diferencia para el porcentaje de CVF entre los grupos de 4.1% [IC 95%: 1.3 a 6.9]). Este trabajo fue el único que refirió mejoras significativas en los valores del VEF₁ o de la CVF, aunque con sesgo de desgaste, como consecuencia del índice elevado de pacientes que no pudieron ser controlados durante el seguimiento. Se destaca, sin embargo, que se observaron índices igualmente altos de sesgo por abandono en la mayoría de los estudios analizados. A diferencia de los datos para el VEF₁, aquellos para la CVF para adultos fueron heterogéneos, con mayor divergencia en los grupos con exposición. Tres de 6 trabajos informaron reducciones significativas en la CVF. Asimismo, y a diferencia del VEF₁, los hallazgos se refirieron en un estudio a gran escala, con 3828 pacientes, como también en investigaciones con muestras reducidas, en las cuales se comunicaron los valores de CVF para múltiples grupos de exposición. Los tamaños reducidos de las muestras para estos grupos de exposición contribuyeron en la imprecisión de las diferencias estimadas respecto de los grupos control, sin exposición. En el estudio a menor escala se refirieron posibles incrementos en los valores de CVF (puntaje Z de 0.05; IC 95%: -0.12 a 0.22). Este ensayo, a diferencia de otros, utilizó datos de exposición más recientes para la primera infancia (2002 a 2006) en niños de 10 años, de modo que la posible influencia asociada con sesgo de recuerdo fue inferior.

Neumonía

Cinco estudios aportaron datos para el antecedente de neumonía, IVRI graves o infección pulmonar; en uno de ellos se refirieron datos combinados para la neumonía y la bronquitis. Cuatro de estos 5 trabajos informaron reducciones significativas del VEF₁ en asociación con el antecedente de neumonía en la primera infancia, en comparación con los sujetos sin este antecedente. En el estudio restante no se comunicaron cambios importantes en el VEF₁. En 2 de 5 artículos se refirieron reducciones significativas de la CVF, en 2 no se señalaron cambios, mientras que en el restante se comprobó un incremento significativo de los valores de CVF en el grupo con antecedente de neumonía, respecto del grupo control. En un estudio se refirieron reducciones significativas en el VEF₁ y en la CVF para pacientes expuestos durante el primer año de vida, mientras que no se observaron cambios en los niños expuestos entre los 12 meses y los 4 años. En 3 de estos 5 trabajos se aportaron datos para la espirometría en sujetos adultos, y en 2 para poblaciones predominantemente pediátricas; uno de ellos fue el único que no refirió cambios en el VEF₁ y el otro fue el que no encontró cambios en los valores de la CVF.

Tos convulsa

Tres estudios fueron aptos para este análisis. Dos de ellos informaron valores significativamente reducidos de VEF₁ y de CVF, mientras que en el restante no se encontraron cambios en el VEF₁ y en la CVF en los pacientes con antecedente de exposición, en comparación con los sujetos sin antecedente de tos convulsa. En 2 de 3 estudios se comunicaron datos de espirometrías en adultos. Se informaron reducciones significativas o ningún cambio importante en los adultos de ambos trabajos, y ningún cambio en niños.

IVRI no clasificadas

Seis estudios fueron aptos para estos análisis; 5 comunicaron valores de CVF para al menos un grupo con exposición. Tres trabajos refirieron reducciones significativas en los valores del VEF₁ en niños o adultos, y 2 de los 5 estudios informaron disminuciones significativas en los valores de CVF. Una investigación no refirió cambios en los valores de VEF₁ y CVF en niños, mientras que en los otros dos estudios se observaron resultados heterogéneos, desde reducciones significativas hasta ausencia de cambios en los valores de VEF₁ y de CVF en niños o adultos, según la edad en el momento de exposición.

Otras infecciones respiratorias

Se informaron reducciones significativas del VEF₁ y de la CVF en pacientes con antecedente de tuberculosis, y ausencia de cambios en individuos con antecedente de otras infecciones.

Infecciones recurrentes de las vías respiratorias inferiores

Solo un estudio fue adecuado para analizar la influencia de las IVRI recurrentes en la primera infancia sobre la función pulmonar en la edad adulta. Entre los 49 y 51 años, las IVRI recurrentes entre el nacimiento y los 5 años se asociaron con disminuciones significativas en los valores del VEF₁ (β: -49 ml, IC 95%:-88 a -9).

Discusión y conclusión

Para esta revisión sistemática de los efectos de las infecciones respiratorias en la primera infancia sobre la función pulmonar en años futuros, se analizaron 14 estudios con 23 276 pacientes, incluidos 9969 niños y 13 307 adultos.

En 8 de los 14 trabajos revisados se refirieron reducciones significativas del VEF₁ y en 6 de 12 estudios se comunicaron disminuciones importantes de los valores de CVF para niños y adultos con antecedente de IVRI o de neumonía, respecto de los sujetos sin exposición. En la mayoría de las investigaciones se informaron reducciones similares del VEF₁ y de la CVF, de modo que las infecciones respiratorias en la niñez podrían asociarse con un patrón posterior espirométrico de tipo restrictivo. Sin embargo, se requieren mediciones de volumen pulmonar para determinar si la CVF reducida refleja un patrón restrictivo verdadero o si obedece a atrapamiento aéreo, secundario a la obstrucción bronquial.

Los datos son concordantes con los de los estudios en los cuales se analizó la trayectoria de la función pulmonar; la información global sugiere que la función pulmonar en la niñez predice la función pulmonar en la edad adulta.

Aunque la morbilidad relacionada con la IVRI en niños es desproporcionadamente elevada en los países con recursos socioeconómicos bajos y en las poblaciones con desventajas socioeconómicas en los países con recursos económicos altos, solo 2 de los 14 trabajos se llevaron a cabo en estas poblaciones, de modo que esta limitación deberá ser tenida en cuenta de manera específica en estudios futuros. Los efectos de la gravedad y la recurrencia de las infecciones respiratorias en la niñez tampoco se analizaron con precisión, otro aspecto que merece ser contemplado en el futuro.