Introducción

La diabetes gestacional (DBTG) es la complicación metabólica más frecuente en el embarazo, con una incidencia de entre 7% y 10% en todo el mundo. La DBTG se define como la hiperglucemia que aparece por primera vez durante la gestación, especialmente en la segunda parte del embarazo. La DBTG incrementa el riesgo de complicaciones obstétricas; la macrosomía fetal es una de las anormalidades fetales más comunes en la DBTG, con una frecuencia de entre 15% y 45% entre los niños de mujeres con DBTG. Asimismo, las pacientes con DBTG tienen riesgo aumentado de parto por cesárea, preeclampsia, parto pretérmino y parto de feto muerto. La hiperglucemia fetal, la distocia de hombro, los trastornos metabólicos después del parto, la obesidad y la diabetes durante la infancia y en la edad adulta son otras complicaciones frecuentes de la DBTG. El diagnóstico precoz de la macrosomía fetal contribuiría a optimizar el momento del parto y reducir el riesgo de evolución adversa. Las pacientes con DBTG tienen diez veces más riesgo de presentar diabetes tipo dos años después y de volver a tener DBTG en embarazos posteriores.

La prevalencia de DBTG varía según los países; en algunos de ellos se utilizan guías nacionales, mientras que otros siguen las recomendaciones de guías internacionales, como las de la OMS. La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) constituye el método estándar para establecer el diagnóstico de DBTG; este método permite conocer la velocidad con la cual se elimina la glucosa en plasma. Sin embargo, la PTOG también presenta varias limitaciones; por ejemplo, no es precisa en personas sin obesidad o en pacientes en estado crítico, y es prolongada e incómoda para los pacientes. Los niveles séricos de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) se utilizan para el rastreo y el diagnóstico de la DBTG, ya que reflejan la concentración plasmática promedio de glucosa en los dos o tres meses previos. Los niveles de HbA_1c por debajo de 5.7% se consideran normales, mientras que los valores de entre 5.7% y 6.5% definen la prediabetes, y la concentración de más de 6.5% es indicadora de diabetes franca. Durante la gestación se produce hemodilución fisiológica, aumento de la eritropoyesis y cambios en la cinética de los glóbulos rojos, fenómenos que pueden causar modificaciones en los niveles séricos de HbA_1c, motivo por el cual la utilidad de esta determinación para establecer el diagnóstico de DBTG sigue siendo tema de controversia. Según las guías británicas NICE, las embarazadas deberían mantener niveles de HbA_1c por debajo de 6.1%; se considera que la HbA_1c es el principal parámetro para reflejar el aporte fetal de glucosa, asociado a su vez con el tamaño del niño al nacer. En este contexto, es posible que los niveles de HbA_1c entre las semanas 24 y 28 de la gestación sean útiles para anticipar la macrosomía fetal o el nacimiento de niños grandes para la edad gestacional (GEG). La identificación precisa de las pacientes con riesgo aumentado de presentar DBTG y sus complicaciones es fundamental en términos de prevención y tratamiento. El objetivo de la presente revisión sistemática fue determinar la asociación entre los niveles altos de HbA_1c, la macrosomía fetal y la frecuencia de niños GEG en embarazadas con DBTG.

Métodos

Para la revisión sistemática se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis(PRISMA) y Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology(MOOSE). Los artículos publicados hasta noviembre de 2022 se identificaron mediante búsquedas en Medline, Embase, Cochrane y Google Scholar. Sólo se consideraron estudios publicados en inglés. Los trabajos debían referir mediciones de la HbA_1c en al menos una ocasión entre las semanas 24 y 28 de gestación. La macrosomía fetal se diagnosticó en niños de más de 4 kg al nacer, en tanto que aquellos GEG fueron los que tuvieron un tamaño por encima del percentilo 90. El criterio principal de valoración fue el número de fetos con macrosomía o GEG. Se tuvo en cuenta el año de publicación del estudio, el país, el porcentaje de mujeres con DBTG, los niveles promedio de HbA_1c, los criterios aplicados para el diagnóstico de DBTG, la duración del estudio, la edad materna y el índice de masa corporal (IMC) promedio. Mediante modelos de efectos aleatorios se estimaron la prevalencia, y los risk ratio(RR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La heterogeneidad entre los estudios se determinó con el estadístico I². El sesgo de publicación se analizó con prueba de Egger y gráfico en embudo. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. El riesgo de sesgo se determinó con el método del National Institute of Health (NIH).

Resultados

En total 23 estudios fueron aptos para la revisión sistemática y 8 para el metanálisis (n = 17 711). La prevalencia de macrosomía fetal y de niños GEG fue de 7.4% y 13.36%, en ese orden. El metanálisis reveló un RR global para los niños GEG en mujeres con niveles de HbA_1c altos, respecto de aquellas con niveles normales o bajos, de 1.70 (IC 95%: 1.23 a 2.35, p = 0.001), en tanto que el RR global para la macrosomía fetal fue de 1.45 (IC 95%: 0.80 a 2.63, p = 0.215).

Conclusión

Los resultados de la presente revisión sistemática con metanálisis indican una fuerte asociación entre los niveles altos de HbA_1c y el riesgo de niños GEG o con macrosomía fetal. Sin embargo, se requieren más estudios para confirmar la utilidad de la determinación de los niveles séricos de HbA_1c para la predicción del riesgo de estas complicaciones obstétricas.