Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno neurobiológico que suele detectarse por primera vez en la edad pediátrica y que persiste en la edad adulta en aproximadamente el 50% de los casos. Hay pruebas sustanciales acerca de la persistencia del TDAH de la niñez a la adolescencia y la adultez; pero hay menos investigaciones acerca de las remisiones (pérdida de síntomas y deterioro), recurrencia y recuperación (remisión sostenida en el tiempo). Se estima que el TDAH remite en la edad adulta en aproximadamente el 50% de los casos. Sin embargo, esta conclusión suele basarse en criterios de valoración únicos, sin tener en cuenta los patrones longitudinales de expresión del TDAH. Los autores investigaron el grado en que los niños con TDAH experimentan recuperación y los patrones variables de remisión en la edad adulta.

Métodos

El Multimodal Treatment Study of ADHD(MTA, por sus siglas en inglés) comparó originalmente 14 meses de tratamientos farmacológicos y psicosociales para 579 niños (de 7 a 9.9 años) con TDAH tipo combinado según los criterios el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta edición (DSM-IV). Dos años después del inicio, se reclutó a 289 compañeros de clase como grupo de comparación normativa local. El MTA continuó con 14 años de evaluaciones prospectivas de seguimiento aproximadamente cada dos años (ocho evaluaciones) hasta 16 años después del inicio. Los niños con TDAH (n = 558) en el MTA se sometieron a ocho evaluaciones durante seguimientos que comprendieron desde 2 años (edad promedio, 10.44 años) hasta 16 años (edad promedio, 25.12 años) después del inicio. La retención en la edad adulta (entre los participantes que completaron una evaluación de 12, 14 o 16 años fue del 82% para el grupo de TDAH (n = 476) y del 94% para el grupo de comparación normativa (n = 272). En promedio, los participantes completaron 6.2 de los ocho seguimientos posibles (desviación estándar [DE] = 2.25).

Los autores identificaron a los participantes con TDAH con remisión total, remisión parcial y persistencia en cada evaluación sobre la base de los informes de los padres, profesores y autoinformes sobre los síntomas y el deterioro del TDAH, la utilización del tratamiento y el uso de sustancias y trastornos mentales; se utilizaron los criterios del DSM quinta edición (DSM-5). Se identificaron los patrones longitudinales de remisión y persistencia que consideraron el contexto y el momento. Mediante un minucioso procedimiento paso a paso, se validaron los umbrales de síntomas de remisión completa apropiados para la edad pediátrica, la adolescencia y la adultez temprana; se examinó la información detallada sobre los síntomas, el deterioro, la comorbilidad y la utilización de tratamientos para clasificar el TDAH de los participantes como remisión completa, remisión parcial o persistente en cada una de las ocho evaluaciones de seguimiento del MTA y se delinearon los patrones longitudinales de remisión, recurrencia y recuperación del TDAH con atención al inicio, la duración, el tipo (completa o parcial) y el curso de la remisión.

Resultados

En todas las evaluaciones, el porcentaje de casos con remisión total varió entre el 1.4% (en la evaluación a los dos años) y el 18.5% (en la evaluación a los diez años). El porcentaje de casos con remisión parcial osciló entre el 37.2% (en la evaluación a los diez años) y el 51.4% (en la evaluación a los dos años). El porcentaje de casos persistentes (es decir, participantes que cumplieron los criterios del DSM-5 para el TDAH) varió entre el 39.7% (en las evaluaciones a los 14 y 16 años) y el 55.9% (en la evaluación a los seis años). Aproximadamente el 30% de los niños con TDAH experimentaron una remisión completa en algún momento del período de seguimiento. Sin embargo, la mayoría de ellos (60%) experimentó una recurrencia del TDAH luego del período inicial de remisión. Entre los 175 casos de remisión completa, el 59.4% (n = 104) mostraron una recurrencia total (29.1%) o parcial (30.3%) del TDAH tras el episodio inicial de remisión completa. Se detectó recuperación (remisión sostenida) del TDAH en el 9.1% (n = 51) de la muestra. Además, el 10.8% (n = 60) demostró persistencia estable del TDAH a lo largo de los períodos de evaluación del ensayo, el 15.6% (n = 87) experimentó una remisión parcial que se mantuvo hasta el final del estudio y el 63.8% (n = 356) demostró un patrón de TDAH fluctuante, con remisión y recurrencia a lo largo del tiempo. Entre el 9.1% que demostró recuperación en la evaluación final del MTA (edad promedio, 25.12 años [DE = 1.07]), la duración mediana del período de recuperación fue de cuatro años. De los 51 participantes clasificados como recuperados, el inicio de la recuperación se produjo en la edad adulta para el 76.5% (n = 39), en la adolescencia para el 21.5% (n = 11) y en la infancia para el 2% (n = 1).

Discusión y conclusión

Comentan los autores que el objetivo de su estudio fue comprender el curso longitudinal de la remisión del TDAH desde la edad pediátrica hasta la edad adulta temprana. Los resultados indicaron que aproximadamente un tercio de los pacientes pediátricos con TDAH experimentaron una remisión completa en algún momento durante los 14 años del estudio longitudinal prospectivo. La mayoría de estos jóvenes con remisión completa (60%) experimentaron una recurrencia total o parcial del TDAH tras el período inicial de remisión completa. Sólo el 9.1% de los pacientes con TDAH en la edad pediátrica demostró recuperación de su enfermedad (es decir, remisión sostenida; edad promedio, 25 años) y solo el 10.8% demostró persistencia estable del TDAH en todas las evaluaciones de seguimiento. Para la mayoría de la muestra (63.8%), el período de seguimiento se caracterizó por persistencia fluctuante y remisión (total o parcial) en ausencia de recuperación.

Los resultados fueron congruentes con hallazgos previos. En el presente estudio, la remisión completa en una única evaluación osciló entre el 1.4% y el 18.5%. El presente estudio indica que entre el 40% y el 50% del grupo de TDAH cumplía los criterios DSM para el TDAH en cualquier seguimiento. Sin embargo, la remisión fue típicamente parcial, en lugar de completa. La alta prevalencia de remisión parcial concuerda con un estudio previo. Solo el 9.1% de la muestra del MTA experimentó una recuperación. Tras un período de remisión completa, los síntomas recurrentes del TDAH fueron la norma, más que la excepción. En general, los resultados indicaron que más del 90% de los individuos con TDAH infantil seguirán con síntomas y deficiencias residuales, aunque a veces fluctuantes, al menos hasta la edad adulta temprana. Por otro lado, pocos participantes (10.8%) se caracterizaron por un patrón estable de persistencia del TDAH a lo largo del período de seguimiento. Entre los que no se recuperaron, la mayoría experimentó una remisión parcial estable (15.6%) o síntomas de TDAH fluctuantes, con altibajos (63.8%) desde la infancia hasta la edad adulta temprana. Este hallazgo también fue congruente con un ensayo previo. Los patrones fluctuantes detectados aquí indicaron que el TDAH es un trastorno dinámico más que estático. El grado en que las influencias ambientales modulan la expresión de los síntomas por medio de mecanismos neurobiológicos, cognitivos básicos, psicológicos y conductuales debería ser una futura línea de investigación.

Se señala que la principal limitación del estudio es que el seguimiento del MTA se interrumpió cuando los participantes tenían aproximadamente 25 años. Por lo tanto, no está claro cómo continuarán las tendencias longitudinales en la edad adulta media y avanzada. Del mismo modo, no está claro si el patrón de recuperación refleja una remisión permanente.

En conclusión, la mayoría de los casos mostraron síntomas fluctuantes entre la infancia y la edad adulta temprana. Aunque cabe esperar períodos intermitentes de remisión en la mayoría de los casos, el 90% de los niños con TDAH en el MTA continuaron con síntomas residuales en la edad adulta temprana. Sobre la base de estos hallazgos, los médicos pueden comunicar a las familias que la mayoría de los adolescentes y adultos jóvenes con TDAH (90%) experimentarán al menos un alivio intermitente de sus síntomas a lo largo del tiempo, que puede estar modulado por circunstancias personales o de la vida.