Introducción 

La buprenorfina es un opioide aprobado para el trastorno por uso de opioides (TUO), en su formulación sublingual, y el dolor agudo y crónico, en sus formulaciones inyectable, transdérmica y película bucal. El uso de buprenorfina sublingual para el dolor en sujetos con TUO es frecuente, a pesar de que no está aprobado. Esto se debe a su eficacia y perfil de seguridad favorable. El mecanismo de acción único y caracterizado por el agonismo parcial del receptor opioide mu de este agente lo diferencian de otros opioides convencionales. Los casos de dolor y TUO, junto con todas las complicaciones asociadas con estas afecciones, aumentaron de forma notoria en los últimos años. La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores mu y su afinidad por estos es mayor que la de los agonistas opioides completos. Esto se asocia con un desplazamiento total del agonista completo cuando se administran concomitantemente, lo que puede provocar un cuadro de abstinencia de opioides. Además, la buprenorfina demuesta eficacia analgésica completa para el dolor agudo y crónico, no se relaciona con hiperalgesia y tiene menor riesgo de efectos adversos vinculados con los opioides. En consecuencia, se considera una opción con igual eficacia, pero más segura, particularmente para sujetos con TUO y dolor. La transición de los opioides convencionales a la buprenorfina representa un desafío. El régimen tradicional de iniciación que incluye un período libre de opioides antes del comienzo con buprenorfina puede ser problemático debido a los efectos físicos y psicológicos de la abstinencia de opioides. La administración conjunta de microdosis de buprenorfina y opioides agonistas completos es un enfoque novedoso de iniciación que evita la abstinencia de opioides asociada con el método de iniciación tradicional. 

El objetivo de esta investigación fue revisar de forma sistemática las estrategias de iniciación de la buprenorfina para el tratamiento del TUO y el dolor. 

Métodos 

La presente revisión sistemática se adhirió a las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos electrónicas hasta noviembre de 2021. Se incluyeron estudios que describieron la transición de los opioides a la buprenorfina para pacientes con TUO, dolor o ambos. Los datos fueron extraídos de forma independiente. Se determinó que el resultado de la iniciación era exitoso si el paciente completaba el programa de iniciación. El riesgo de sesgo se valoró con una herramienta estandarizada. Los resultados se sintetizaron mediante estadística descriptiva. Los estudios de casos se separaron por indicación (dolor, TUO o ambos). Posteriormente, los trabajos se dividieron según el tipo de régimen de inicio de buprenorfina: (1) inicio tradicional, (2) microdosificación y (3) misceláneas. El inicio de la microdosificación se subdividió según la formulación de buprenorfina. Cualquier iniciación que estuviera fuera de las definiciones de tradicional o microdosificación se consideró miscelánea. 

Resultados 

Se incluyeron un total de 48 artículos (7 estudios observacionales, un estudio de factibilidad y 39 informes de casos y series de casos) con 924 pacientes. La mayoría de los participantes eran varones (60.9%), con diagnóstico de TUO (63%) y se trataron en el ámbito hospitalario (69%). Las estrategias de iniciación utilizadas fueron la tradicional (47.9%), la microdosificación con diversas formulaciones de buprenorfina (16%) y los métodos misceláneos (36.1%). Las tasas de éxito entre la iniciación tradicional y la iniciación con microdosis fueron similares (95.6% y 96%, respectivamente). 

Se utilizaron 244 iniciaciones tradicionales con buprenorfina sublingual para pacientes con TUO. La media de la dosis diaria inicial y final de buprenorfina sublingual fue de 16.4 mg y 15.2 mg, respectivamente. La duración del inicio varió de 1 a 13 días. La tasa de éxito de la iniciación tradicional fue del 98.2%.

Se utilizaron 70 iniciaciones con microdosificación para pacientes con TUO. La tasa de éxito general entre las tres formulaciones diferentes de buprenorfina (sublingual, parche transdérmico e intravenosa) fue del 98.6%. La media de la dosis diaria inicial de buprenorfina sublingual fue de 0.84 mg, y media de la dosis final fue de 20.2 mg. Cuando se utilizó parche transdérmico para la iniciación con microdosis, el parche se suspendió desde el segundo día de inicio hasta el quinto día, y la buprenorfina sublingual se inició en el segundo o el cuarto día. El parche se inició con una media de dosis diaria de 16.5 μg/h, mientras que la media de la dosis final de buprenorfina sublingual fue de 12.6 mg. La media de la duración del tratamiento completo con agonistas opioides con el parche de buprenorfina fue de 2.7 días y la media de la duración del inicio fue de 4.9 días. Un estudio con un paciente utilizó la formulación intravenosa para la transición a formulación sublingual, y demostró una transición exitosa. La buprenorfina intravenosa se inició con 0.1 mg y se tituló hasta 1.6 mg por día con metadona 50 mg diarios. La metadona se suspendió el quinto día cuando se añadió buprenorfina sublingual. 

Se utilizaron 287 iniciaciones tradicionales para pacientes con dolor. En estos casos, la buprenorfina sublingual se inició a dosis de 1 mg a 16 mg, y la duración de la iniciación fue de entre 1 y 7 días. La mayoría de los pacientes demostraron alivio del dolor después del inicio. La tasa de éxito de la iniciación tradicional fue del 92.3%.

Se utilizaron 29 iniciaciones con microdosificación para pacientes con dolor. La tasa de éxito general entre las tres formulaciones de buprenorfina fue del 100%.

Las medias de las dosis diarias iniciales y finales de buprenorfina sublingual fueron de 0.73 mg y 9.6 mg, respectivamente. En estos casos, la media de la duración de la iniciación fue de 6.9 días. Cuando se usó parche transdérmico, este se aplicó para la transición a buprenorfina sublingual. El parche de buprenorfina se inició con una media de dosis de 16.25 μg/h, y en algunos casos se superpuso con la buprenorfina sublingual. La media de la dosis diaria final de buprenorfina sublingual fue de 13.9 mg. La media de la duración de la iniciación fue de 4.7 días. La película bucal se usó para la transición a buprenorfina sublingual. La formulación bucal se inició con 225 μg, además de una bomba de analgesia controlada por el paciente con morfina. Posteriormente, se incrementó a 450 μg en el día 3. El día 4, la película bucal fue sustituida por 2 mg de buprenorfina sublingual dos veces al día. La morfina se suspendió después de 6 días, y la iniciación se completó con éxito en el séptimo día. La dosis final de buprenorfina sublingual fue de 16 mg. 

Se utilizó una iniciación tradicional para un paciente con TUO y dolor. El sujeto recibió naltrexona para inducir la abstinencia antes de comenzar la buprenorfina sublingual. Completó la iniciación, pero recayó poco después.

Ochenta y cuatro iniciaciones con microdosificación utilizaron buprenorfina sublingual para pacientes con TUO y dolor. La tasa de éxito general entre las tres formulaciones diferentes de buprenorfina fue del 100%. El régimen de microdosificación comenzó con una dosis diaria de buprenorfina sublingual de 1.8 mg y se continuó durante una media de 8 días. La buprenorfina y el agonista opioide completo se continuaron durante una duración promedio de 6.6 días, y la media de dosis final de buprenorfina al final fue de 15.7 mg. El parche transdérmico de buprenorfina se usó para hacer la transición a la formulación sublingual. El sistema transdérmico se inició el primer día a dosis de entre 10 y 20 μg/h. En el último día de inicio, las dosis diarias de buprenorfina sublingual variaron de 4 a 16 mg, y la duración del inicio varió de 4 a 10 días. La buprenorfina intravenosa también se usó para hacer la transición a buprenorfina sublingual. En estos casos se administró buprenorfina intravenosa 0.15 mg cada 6 h, además de un agonista opioide completo durante una media de 3.5 días. La buprenorfina sublingual se inició el último día, con una media de dosis diaria final de 22 mg. 

Discusión 

La mayoría de las estrategias de iniciación de la buprenorfina para pacientes con TUO, dolor o ambos son exitosas. Entre los pacientes con TUO que iniciaron tratamiento con buprenorfina, la tasa de éxito fue del 98.3%, el 7.5% experimentó abstinencia y la tasa de recaída fue del 13.9%. El inicio de la buprenorfina en pacientes con dolor se asoció con tasas de éxito, abstinencia y recaída del 95.6%, 0.6% y 6%, respectivamente. Por su parte, entre los sujetos con TUO y dolor que fueron iniciados con buprenorfina, la tasa de éxito fue del 100%. En general, el 95.6% de los pacientes en el grupo de iniciación tradicional y el 96% de aquellos en el grupo de microdosificación cambiaron con éxito a buprenorfina sublingual. Estos datos sugieren que el cambio a buprenorfina es bien tolerado y eficaz para el abordaje del TUO y el dolor, aunque las comparaciones directas son limitadas. Una de las principales ventajas de la estrategia de iniciación con microdosis de buprenorfina es que evita un período libre de opioides. Los resultados de esta revisión demuestran que tanto las iniciaciones tradicionales como las no tradicionales suelen tener éxito en la transición de los pacientes a la buprenorfina. La transición con microdosis de buprenorfina parece ser más adecuada para pacientes que dependen de opioides para la analgesia. 

Conclusiones 

Los regímenes de iniciación de buprenorfina para pacientes con TUO, dolor o ambos varían de forma notoria sobre la base de la formulación de buprenorfina, la decisión de superponer con agonistas completos y las dosis iniciales y finales. Independientemente de la estrategia utilizada, la transición de opioides a buprenorfina es exitosa en la mayoría de los pacientes. El inicio de este fármaco debe individualizarse para cada paciente según el uso previo de drogas ilícitas u opioides, el contexto del tratamiento, la indicación, el plazo y los objetivos de la atención. Para individuos con antecedentes de abstinencia o en caso de querer evitar esto, el enfoque de microdosificación es razonable. En caso de necesidad más inmediata de transición a la buprenorfina, se puede preferir la iniciación tradicional. Ambas estrategias se pueden completar dentro o fuera del hospital dependiendo del paciente. Sin embargo, a menudo se justifica una supervisión más prudente.