Introducción

El tromboembolismo venoso (TEV) es una complicación potencialmente fatal en pacientes con traumatismos ortopédicos. De hecho, en numerosas guías de práctica clínica se recomienda la profilaxis antitrombótica con la finalidad de reducir el riesgo de mortalidad y de complicaciones asociadas con el TEV en pacientes con fracturas. Estudios recientes y metanálisis sugirieron que la aspirina podría ser un agente eficaz en este sentido, como alternativa al uso de heparinas de bajo peso molecular, en pacientes sometidos a artroplastias totales; además, el uso de aspirina se asocia con un perfil de seguridad más favorable. Sin embargo, los resultados de las comparaciones directas de pacientes con fracturas tratadas con cirugía son escasos. Los enfermos refieren una fuerte preferencia por el uso de aspirina, siempre y cuando los resultados sean los mismos que los que se obtienen con otras estrategias de prevención de TEV. De hecho, la aspirina es menos costosa y se usa por vía oral, mientras que las heparinas de bajo peso molecular se utilizan por vía subcutánea.

En este contexto, el objetivo del Prevention of Clot in Orthopaedic Trauma(PREVENT CLOT) fue determinar la eficacia y la seguridad de la profilaxis antitrombótica con aspirina, respecto de la heparina de bajo peso molecular, en pacientes con fracturas. El estudio pragmático y aleatorizado se diseñó desde la perspectiva de una política hospitalaria de prevención de TEV, con el propósito de establecer si la administración de aspirina no es menos eficaz que la profilaxis con heparina, en términos de los eventos tromboembólicos en pacientes con traumatismos ortopédicos.

Pacientes y métodos

El estudio PREVENT CLOT se realizó en 21 centros de traumatología de los Estados Unidos y Canadá. Se incluyeron pacientes de 18 años o más con fracturas de las extremidades inferiores tratadas quirúrgicamente, o con fracturas de la pelvis o del acetábulo, tratadas o no con cirugía. También se incluyeron pacientes con fracturas de las extremidades superiores, desde el hombro hasta la muñeca, y fracturas de las extremidades inferiores, desde la cadera hasta el tobillo. En cambio, se excluyeron aquellos con fracturas de manos y de pies. Se excluyeron los pacientes con antecedente de TEV en los seis meses previos al evento, y los que recibían anticoagulación crónica por otros motivos.

Los participantes fueron asignados de manera aleatorizada (1:1) al tratamiento con aspirina o con heparina de bajo peso molecular para la prevención del TEV. Los pacientes asignados a tratamiento con heparina recibieron enoxaparina por vía subcutánea en dosis predeterminada de 30 mg dos veces por día. Se permitieron ajustes de dosis en aquellos con obesidad o con enfermedad renal. Los sujetos asignados a tratamiento con aspirina recibieron 81 mg dos veces por día. La profilaxis pudo concluir en el momento del alta o continuarse, según los protocolos del hospital. El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa a los 90 días. Los criterios secundarios de valoración incluyeron la mortalidad específica de causa, el embolismo pulmonar no fatal, y la trombosis venosa profunda. También se analizaron los episodios de sangrado. El límite estadístico para la no inferioridad de la aspirina, respecto del uso de enoxaparina, se estableció en 0.75. Los análisis principales se realizaron en la población con intención de tratamiento. Para el criterio principal de valoración se aplicaron estimaciones de Kaplan-Meier; la no inferioridad se determinó con intervalos de confianza (IC) del 96.2%.

Resultados

Se analizaron en total 12 211 pacientes: 6101 recibieron aspirina y 6110 fueron asignados a tratamiento con heparina de bajo peso molecular. La edad promedio fue de 44.6 años, el 0.7% tenía antecedente de TEV y el 2.5% tenía antecedente de cáncer. Los participantes recibieron 8.8 dosis en promedio durante la internación y mantuvieron la profilaxis antitrombótica durante una mediana de 21 días luego del alta.

Los índices de mortalidad fueron de 0.78% (n = 47) entre los pacientes asignados a aspirina, y de 0.73% (n = 45) en el grupo de pacientes asignados a enoxaparina (diferencia de 0.05 puntos porcentuales; IC 96.2%: -0.27 a 0.38; p < 0.001 para el margen de no inferioridad de 0.75 puntos porcentuales).

Se comprobaron episodios de trombosis venosa profunda en el 2.51% de los pacientes tratados con aspirina, y en el 1.71% de los enfermos asignados a heparina de bajo peso molecular (diferencia de 0.80 puntos porcentuales; IC 95%: 0.28 a 1.31).

La incidencia de tromboembolismo pulmonar fue de 1.49% en ambos grupos; la incidencia de eventos de sangrado y de otros eventos adversos graves también fue comparable en los dos grupos.

Conclusión

Los resultados del presente estudio realizado con pacientes con diversas fracturas de las extremidades, la profilaxis antitrombótica con aspirina no resultó inferior al uso de heparina de bajo peso molecular, en términos de la prevención del deceso por cualquier causa los 90 días.