Introducción

La obesidad tiene complejos factores contribuyentes genéticos, fisiológicos, socioeconómicos y medioambientales. Los individuos expuestos a condiciones adversas pueden presentar alteraciones en los procesos inmunológicos, metabólicos y epigenéticos que aumentan el riesgo de obesidad al alterar la regulación energética.

Estas influencias tienden a ser más prevalentes entre los niños que han experimentado determinantes ambientales y sociales de la salud (DSS) negativos. Los DSS pueden agruparse en cinco ámbitos: estabilidad económica, acceso y calidad de la educación, vecindario y entorno construido, y contexto social y comunitario. La prevalencia de obesidad en niños y adolescentes está en aumento y se incrementa a mayor edad. De hecho, se convirtió en la enfermedad crónica pediátrica más frecuente. Un modelo epidemiológico predictivo estimó que, si se mantienen las tendencias de obesidad de 2017, el 57% de los pacientes pediátricos estadounidenses de 2 a 19 años padecerán obesidad cuando tengan 35 años, en 2050. Diversos ensayos controlados aleatorizados y estudios comparativos de eficacia encontraron estrategias terapéuticas eficaces y demostraron que, a pesar de la compleja naturaleza de esta enfermedad, el tratamiento de la obesidad puede tener éxito.

La American Academy of Pediatrics(AAP) elaboró la primera edición de la guía de práctica clínica, basada en la evidencia, para la evaluación y el tratamiento de niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad. Esta directriz no cubre la prevención de la obesidad y tampoco incluye orientaciones sobre la evaluación y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en niños menores de 2 años. Los niños menores de 2 años no formaron parte de los criterios de inclusión porque es difícil definir y medir de forma práctica el exceso de adiposidad en esta edad. El Evidence Review Subcommittee realizó búsquedas en Pubmed y Central (para ensayos). La búsqueda inicial fue el 6 de abril de 2018 y se realizó una búsqueda adicional para actualizar la revisión, que abarcó el período comprendido entre el 7 de abril de 2018 y el 15 de febrero de 2020. Todos los estudios incluyeron niños y adolescentes de 2 a 18 años.

Resumen del enfoque

Las recomendaciones de la guía de práctica clínica están centradas en el niño y no son específicas de un entorno de la salud particular, y se redactaron para informar a los pediatras y otros profesionales de la salud pediátrica (PSP) sobre el estándar de atención para la evaluación y tratamiento de los niños con sobrepeso y obesidad y las comorbilidades relacionadas. Comprender los determinantes genéticos, biológicos, ambientales y sociales subyacentes que suponen un riesgo de obesidad es la base de toda evaluación e intervención. Permitir que la familia tenga un espacio seguro para comprender y procesar la complejidad de la obesidad y su cronicidad requiere tacto, empatía y humildad. Los objetivos del tratamiento son la mejora del estado ponderal y la reducción o eliminación de las comorbilidades.

Definiciones de sobrepeso y obesidad

El sobrepeso se define como un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor al percentilo 85 e inferior al percentilo 95 para niños y adolescentes de la misma edad y sexo. La obesidad se define como un IMC igual o superior al percentilo 95 para niños y adolescentes de la misma edad y sexo (obesidad de clase 1). La obesidad grave se define como un IMC mayor o igual al 120% del percentilo 95 para la edad y sexo. La obesidad grave incluye la obesidad de clase 2 y de clase 3. Obesidad de clase 2 (IMC mayor o igual 120% a < 140% del percentilo 95) o un IMC de 35 kg/m² o más a < 39 kg/m², el que sea inferior en función de la edad y el sexo. Obesidad de clase 3 (IMC mayor o igual al 140% del percentilo 95) o un IMC de 40 kg/m² o más, el que sea inferior en función de la edad y el sexo.

El tratamiento integral de la obesidad

El tratamiento integral de la obesidad comprende:

- Proporcionar un tratamiento intensivo y longitudinal.

- Evaluación y seguimiento del niño o adolescente para detectar comorbilidades médicas y psicológicas relacionadas con la obesidad.

- Identificar y abordar los factores sociales que influyen en la salud.

- Utilizar enfoques no estigmatizantes para el tratamiento clínico que respeten las cualidades individuales únicas de cada niño y familia.

- Utilizar entrevistas motivacionales que aborden la nutrición, la actividad física y cambios conductuales en materia de salud mediante objetivos basados en pruebas para la reducción de peso y la promoción de la salud.

- Establecimiento de objetivos de tratamiento en colaboración que no se limiten a la estabilización o reducción del IMC; sino que comprendan objetivos que reflejen la mejora o resolución de comorbilidades, la calidad de vida, la autoimagen y otros objetivos relacionados con la atención holística.

- Integración de los componentes del control del peso y las estrategias en todas las disciplinas apropiadas, que puede incluir un tratamiento intensivo de la conducta y el estilo de vida, con farmacoterapia y cirugía metabólica y bariátrica, si está indicada.

- Adaptar el tratamiento a las necesidades cambiantes individualizadas del niño o adolescente y del contexto familiar y comunitario.

Recomendaciones

Diagnóstico y mediciones

1. Los pediatras y otros PSP deben medir la talla y el peso, calcular el IMC y evaluar el percentilo de IMC con las tablas de crecimiento de los Centers for Disease Control and Prevention(CDC) o las tablas de crecimiento para niños específicas para cada edad y sexo.

2. Los pediatras y otros PSP deben evaluar a los niños de 2 a 18 años con sobrepeso y obesidad para detectar comorbilidades relacionadas con la obesidad mediante una anamnesis exhaustiva del paciente, un cribado de salud mental y conductual, una evaluación de los DSS, el examen físico y estudios diagnósticos.

3. En niños de 10 años o más, los pediatras y otros PSP deben evaluar las anomalías lipídicas, del metabolismo de la glucosa y de la función hepática en niños y adolescentes con obesidad y las anomalías lipídicas en niños y adolescentes con sobrepeso.

4. Los pediatras y otros PSP deben tratar a los niños y adolescentes por sobrepeso u obesidad y comorbilidades simultáneamente.

5. Los pediatras y otros PSP deben evaluar la dislipidemia mediante un perfil lipídico en ayunas en niños de 10 años o más con sobrepeso y obesidad y pueden evaluar la dislipidemia en niños de 2 a 9 años con obesidad.

6. Los pediatras y otros PSP deben evaluar la prediabetes o la diabetes mellitus con glucosa plasmática en ayunas, glucosa plasmática a las dos horas en una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g o hemoglobina glucosilada.

7. Los pediatras y otros PSP deben evaluar la presencia de enfermedad hepática grasa no alcohólica mediante la alanina transaminasa (ALT).

8. Los pediatras y otros PSP deben evaluar la hipertensión mediante la medición de la presión arterial en cada visita a partir de los 3 años de edad en niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad.

Tratamiento

9. Los pediatras y otros PSP deben tratar el sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes, con los principios del modelo denominado “hogar médico” y el modelo de atención crónica, con un enfoque centrado en la familia y no estigmatizador que reconozca los factores biológicos, sociales y estructurales de la obesidad.

10. Los pediatras y otros PSP deben utilizar la entrevista motivacional para implicar a pacientes y familiares en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.

11. Los pediatras y otros PSP deben proporcionar o derivar a los niños de 6 años o más (Grado B) y pueden proporcionar o derivar a los niños de 2 a 5 años (Grado C) con sobrepeso y obesidad a un tratamiento intensivo de conductas de salud y estilo de vida. El tratamiento de la conducta saludable y el estilo de vida es más eficaz con un mayor número de horas de contacto; el tratamiento más eficaz incluye 26 horas o más de tratamiento multicomponente cara a cara, basado en la familia, durante un período de 3 a 12 meses.

12. Los pediatras y otros PSP deben ofrecer a los adolescentes de 12 años o más con obesidad farmacoterapia para perder peso, según las indicaciones, los riesgos y los beneficios de la medicación, como complemento del tratamiento de la conducta saludable y el estilo de vida.

13. Los pediatras y otros PSP deben ofrecer la derivación de adolescentes de 13 años o más con obesidad grave para su evaluación para una cirugía metabólica y bariátrica a centros locales o regionales integrales multidisciplinarios de cirugía metabólica y bariátrica pediátrica.

Transición a los profesionales de atención primaria para adultos

Los niños y adolescentes con obesidad deben tener un plan de transición de la atención a los profesionales de atención primaria para adultos.