Introducción

Se estima que más de 200 000 000 de pacientes en el mundo tienen enfermedad arterial periférica (EAP), asociada con aumento significativo del riesgo de mortalidad por cualquier causa y de mortalidad por causas cardiovasculares. La EAP es más frecuente en pacientes con insuficiencia renal, en comparación con el resto de la población. Asimismo, los pacientes en diálisis tienen mayor riesgo de presentar eventos periféricos graves, como amputación e isquemia muy grave de las extremidades inferiores (IEI) y mortalidad.

La terapia con estatinas es un componente importante del tratamiento de la enfermedad cardiovascular; estos fármacos reducen el riesgo de mortalidad por cualquier causa, de mortalidad por causas cardiovasculares y de infarto agudo de miocardio (IAM). En pacientes con EAP, el uso de estatinas se asocia con índices menores de agravamiento sintomático, revascularización periférica y amputación por isquemia. Sin embargo, la utilización de estatinas en pacientes con insuficiencia renal sigue siendo un tema de debate , ya que diversos estudios no revelaron beneficios significativos en relación con el uso de estos fármacos en pacientes en diálisis. Sin embargo, el número de pacientes con EAP en esos estudios fue reducido, de 15.3% en el A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Haemodialysis: an Assessment of Survival and Cardiovascular Events (AURORA) y 45.7% en el estudio Deutsche Diabetes Dialysis (4D). Además, los eventos isquémicos de las extremidades no suelen considerarse criterios predefinidos de valoración.

El objetivo del presente estudio en el ámbito asistencial fue analizar la posible asociación entre la terapia con estatinas y la evolución cardiovascular y periférica (eventos adversos en las extremidades) en pacientes con insuficiencia renal y dislipidemia en tratamiento dialítico prolongado.

Pacientes y métodos

Para el estudio se utilizó la información proporcionada por el National Health Insurance Research Database de Taiwán y el Registry for Catastrophic Illness Patient Database. Para el estudio se siguieron las pautas Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Se identificaron todos los pacientes con insuficiencia renal, en diálisis desde mucho tiempo atrás, con diagnóstico de EAP y dislipidemia, entre enero de 2001 y diciembre de 2013 (n = 20 731). Los datos se analizaron entre junio de 2021 y el mismo mes de 2022.

Los criterios de valoración fueron los eventos cardiovasculares y periféricos que se produjeron durante el seguimiento en relación con el uso de estatinas (el tratamiento con rosuvastatina en dosis de 20 mg a 40 mg o con atorvastatina en dosis de 40 mg a 80 mg se consideró de intensidad elevada; los esquemas restantes fueron de intensidad baja a moderada). Los criterios principales de valoración fueron la mortalidad por cualquier causa y el parámetro integrado por la terapia endovascular (TE) y la amputación. También se consideraron los eventos cardiovasculares graves y los eventos periféricos greves (TE por EAP, claudicación de inicio reciente, IEI de inicio reciente y amputación no traumática).

Para los análisis estadísticos se aplicaron puntajes de propensión en función de las covariables basales, analizadas en modelos de regresión logística multivariados. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con modelos proporcionales de Cox, con la estimación de los hazard ratios (HR). También se usaron modelos de subdistribución de riesgo de Fine y Gray, en los cuales la mortalidad por cualquier causa se considera un riesgo competitivo; los datos se expresaron como HR de subdistribución (HRsd). Se aplicó una estrategia de dosis diaria definida (DDD) para evaluar si el riesgo de las variables de valoración se relacionaba con la dosis.

Resultados

Un total de 10 767 pacientes, de 68.5 años en promedio, reunieron los criterios de inclusión; 5593 eran mujeres (51.9%) y 5174, hombres (48.1%). Se analizaron 3597 pacientes tratados con estatinas y 7170 pacientes que no las recibieron. Luego de aplicar puntajes de propensión, se estudiaron 6470 pacientes de 66.4 años en promedio; 3359 eran mujeres (51.9%) y 3111, hombres (48.1%). Cada grupo de tratamiento (con estatinas y sin ellas) estuvo conformado por 3235 pacientes.

Evolución cardiovascular y otros criterios de valoración

Al año de seguimiento, en los pacientes que recibieron estatinas se observó una menor incidencia significativa de mortalidad por causas cardiovasculares, en comparación con los sujetos no tratados con estatinas (7.7% respecto de 9.1%; HR: 0.83; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.70 a 0.98; p = 0.03).

No se registraron diferencias entre los grupos en la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico (3.2% en comparación con 2.8%; HRsd: 1.11; IC 95%: 0.84 a 1.47; p = 0.47), IAM (3.3% respecto de 3.0%; HRsd: 1.08; IC 95%: 0.82 a 1.42; p = 0.58); el criterio compuesto de valoración, integrado por la mortalidad por causas cardiovasculares, el ACV isquémico y el IAM (13.0% en comparación con 13.6%; HR: 0.93; IC 95%: 0.82 a 1.06; p = 0.30) y la internación por insuficiencia cardíaca (4.8% en comparación con 3.9%; HRsd: 1.23; IC 95%: 0.97 a 1.56; p = 0.10). Los índices de mortalidad por cualquier causa (13.3% en comparación con 14.5%; HR: 0.89; IC 95%: 0.78 a 1.02; p = 0.09) y de nuevas internaciones por cualquier causa (65.1% en comparación con 64.6%; HRsd: 0.99; IC 95%: 0.93 a 1.05; p = 0.80) también fueron similares en ambos grupos al año de seguimiento.

La incidencia y el riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares se mantuvieron significativamente más bajos a los 3 años de seguimiento en el grupo de tratamiento con estatinas (18.9% respecto de 21.2%; HR: 0.86; IC 95%: 0.77 a 0.96; p = 0.008). El riesgo de mortalidad por cualquier causa también fue significativamente menor en este grupo, respecto del grupo no asignado a estatinas, a los 3 años (33.3% respecto de 35.2%; HR: 0.92; IC 95%: 0.84 a 0.996; p = 0.04; Figura 1A).

La incidencia y el riesgo de otros criterios de valoración, incluidos el ACV isquémico (7.9% respecto de 7.0%; HRsd: 1.13; IC 95%: 0.94 a 1.35; p = 0.20), el IAM (7.1% respecto de 6.0%; HRsd: 1.18; IC 95%: 0.97 a 1.42; p = 0.10), el criterio de valoración integrado por la mortalidad por causas cardiovasculares, el ACV isquémico y el IAM (28.5% respecto de 29.9%; HR: 0.93; IC 95%: 0.85 a 1.02; p = 0.12), la internación por insuficiencia cardíaca (7.5% respecto de 6.8%; HRsd: 1.10; IC 95%: 0.92 a 1.32; p = 0.30) y las nuevas internaciones por cualquier causa (81.9% respecto de 80.9%; HRsd: 1.00; IC 95%: 0.95 a 1.06; p = 0.91) fueron similares en los grupos tratados con estatinas y sin ellas, a los 3 años.

Eventos graves en las extremidades inferiores

El tratamiento con estatinas se asoció con la reducción significativa en la incidencia y el riesgo de amputaciones no traumáticas (3.0% y 4.0%; HRsd: 0.74; IC 95%: 0.57 a 0.96; p = 0.02) y del criterio de valoración integrado por la TE y la amputación (4.9% y 6.0%, respectivamente; HRsd: 0.81; IC 95%: 0.65 a 0.99; p = 0.04), en comparación con el tratamiento sin estatinas, al año de seguimiento.

No se observaron diferencias entre los grupos en la incidencia y el riesgo de nuevos diagnósticos de claudicación (HRsd: 0.78; IC 95%: 0.49 a 1.26; p = 0.31), nuevos casos de IEI (HRsd: 0.83; IC 95%: 0.63 a 1.09; p = 0.18) o TE (HRsd: 0.82; IC 95%: 0.62 a 1.08; p = 0.16).

A los 3 años de seguimiento se registró una menor incidencia y riesgo del criterio de valoración integrado por la TE y la amputación en el grupo de terapia con estatinas, en comparación con el grupo no tratado con estos fármacos (HRsd: 0.85; IC 95%: 0.73 a 0.99; p = 0.04; Figura 1B). La incidencia y el riesgo de claudicación de diagnóstico reciente (HRsd: 0.79; IC 95%: 0.54 a 1.14; p = 0.20), IEI de diagnóstico reciente (HRsd: 0.98; IC 95%: 0.81 a 1.18; p = 0.80), TE (HRsd: 0.84; IC 95%: 0.69 a 1.03; p = 0.09) y amputación no traumática (HRsd: 0.85; IC 95%: 0.71 a 1.02; p = 0.08) no difirieron de manera significativa entre los grupos a los 3 años de seguimiento.

Análisis por subgrupos y en relación con la dosis

Los resultados en los análisis por subgrupos fueron similares a los de los análisis principales.

En el análisis con ajuste de dosis y respuesta, la reducción del riesgo en asociación con el uso de estatinas aumentó en relación con la dosis para la mortalidad por cualquier causa (HR: 0.95 para la DDD < 0.50, 0.92 para la DDD de 0.50 a 0.99, 0.85 para la DDD de 1.00 a 1.49 y 0.79 para la DDD > 1.50; p = 0.002 para la tendencia), como también para el criterio integrado por la TE y la amputación (HRsd: 0.79 para la DDD < 0.50, 0.78 para la DDD de 0.50 a 0.99, 0.82 para la DDD de 1.00 a 1.49 y 0.58 para la DDD > 1.50; p = 0.002 para la tendencia), en comparación con el grupo no tratado con estatinas. Sin embargo, no todos los hallazgos de los análisis por DDD fueron estadísticamente significativos.

Conclusión

En el presente estudio con pacientes con insuficiencia renal y EAP se analizaron específicamente las consecuencias del tratamiento con estatinas; se aplicaron puntajes de propensión, con la finalidad de reducir el sesgo de selección. Para los modelos finales, con puntaje de propensión, se consideraron 3235 pacientes en cada grupo.

A los 3 años de seguimiento, la incidencia y el riesgo de mortalidad por eventos cardiovasculares y por cualquier causa fueron significativamente menores en el grupo de estatinas. Asimismo, a los 3 años, el tratamiento con estatinas se asoció con incidencia y riesgo significativamente menores del criterio de valoración integrado por la TE y la amputación.

Por lo tanto, en el presente estudio de cohorte, la terapia con estatinas se asoció con la reducción significativa del riesgo de mortalidad por cualquier causa, de mortalidad por eventos cardiovasculares y del criterio integrad por la TE y la amputación. La información en conjunto sugiere que la terapia con estatinas podría ejercer efectos protectores cardiovasculares y sobre el riesgo de eventos adversos vasculares periféricos en pacientes con EAP en tratamiento con diálisis.