Introducción

Los avances en el tratamiento de niños con cáncer han mejorado considerablemente la supervivencia en las últimas décadas. Sin embargo, los sobrevivientes a largo plazo corren el riesgo de sufrir efectos adversos inducidos por el cáncer y su tratamiento. La insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación potencialmente mortal del tratamiento del cáncer infantil. La vigilancia de la función miocárdica después del tratamiento cardiotóxico es de gran importancia para detectar anormalidades tratables en una etapa temprana. Se sabe poco sobre los efectos de las dosis bajas de radioterapia cardíaca, lo cual es necesario para mejorar los protocolos de tratamiento y las pautas de vigilancia actuales.

El objetivo de la presente investigación fue evaluar el riesgo y los factores de riesgo de IC en un gran estudio europeo de supervivientes a largo plazo.

Métodos

El presente estudio incluye las cohortes PanCareSurFup y ProCardio de sobrevivientes de cáncer infantil > 5 años a quienes se les diagnosticó cáncer a una edad < 20 años entre 1940 y 2009 en siete países europeos (n = 42 361). Se calculó la incidencia acumulada de IC y realizó un estudio anidado de casos y controles para evaluar los factores de riesgo detallados relacionados con el tratamiento. Se identificó a los sobrevivientes de cáncer infantil con insuficiencia cardíaca (caso) como un primer evento mediante el uso de múltiples estrategias, por ejemplo, vinculación a bases de datos basadas en la población y cuestionarios basados en pacientes. Un caso se definió como una insuficiencia cardíaca sintomática clasificada de acuerdo con la Common Terminology and Criteria for Adverse Events como grados 3, 4 y 5. Se seleccionaron controles al azar por muestreo de densidad y emparejaron con casos con IC en proporción 1:1 en subcohorte, sexo, edad en el primer diagnóstico de cáncer y año calendario del primer diagnóstico de cáncer. Para el estudio de cohortes se recopilaron las características iniciales de todos los sobrevivientes incluidos en el análisis. Para el estudio de casos y controles, se recopilaron detalles del tratamiento para todos los casos y controles de los registros médicos mediante el uso de un formulario de extracción estandarizado. Para el estudio de cohortes, el criterio de valoración principal fue la primera aparición de IC sintomática. En el estudio de casos y controles, se incluyeron todos los casos identificados en el estudio de cohortes (100% de todos los miembros de la subcohorte) y se utilizó un modelo de regresión logística condicional para estimar los odds ratios.

Resultados

La cohorte incluyó un total de 36 205 sobrevivientes (45% mujeres). La subcohorte del Reino Unido contribuyó con el 46%. La mediana de edad de los sobrevivientes fue de 5.8 años en el momento del diagnóstico y de 29.7 años al final del seguimiento. Los diagnósticos oncológicos más frecuentes fueron leucemia (27%), linfoma (15%), tumores del sistema nervioso central (18%) y sarcoma (12%). La incidencia acumulada de IC fue del 2% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.7 a 2.2) a la edad de 50 años. La incidencia acumulada de IC fue mayor entre los diagnosticados de cáncer a partir de 1980 que entre los diagnosticados antes. La incidencia acumulada de mortalidad cardíaca por IC fue menor en el período de tratamiento 1990 a 2008 en comparación con el período 1980 a 1990.

El estudio de casos y controles que incluyó 500 casos y 500 controles demostró que los sobrevivientes de cáncer infantil que recibieron una media de dosis de radioterapia cardíaca de 5 a < 15 Gy tienen un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca (odds ratio: 5.5; IC 95%: 2.5 a 12.3), en comparación con ninguna radioterapia cardíaca. La mediana de la media de dosis de radioterapia cardíaca en los casos fue de 18.1 Gy, en comparación con 16.5 Gy en los controles. El riesgo asociado con dosis de 5 a < 15 Gy aumentó con la exposición de un volumen cardíaco mayor. Además, el riesgo de insuficiencia cardíaca aumentó de forma lineal con medias de dosis más altas de radioterapia cardíaca. La mediana de la dosis acumulada de antraciclinas (incluida la mitoxantrona) fue de 362 mg/m² en los casos y de 218 mg/m² en los controles. Con respecto a la dosis acumulada total de antraciclina, los sobrevivientes de cáncer infantil que recibieron > 100 mg/m² tuvieron un riesgo sustancialmente mayor de IC y los sobrevivientes tratados con una dosis más baja no demostraron un riesgo significativamente mayor de IC. La relación dosis-respuesta apareció cuadrática con dosis más altas de antraciclina.

Conclusiones

Los sobrevivientes de cáncer infantil que recibieron una media de dosis de radioterapia cardíaca de más de 5 Gy (hasta 15 Gy) tienen un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, especialmente cuando más de la mitad del corazón estuvo expuesto a radioterapia. El riesgo asociado con la radioterapia aumenta con mayores volúmenes expuestos. Los sobrevivientes de cáncer infantil tratados con una dosis acumulada total de antraciclina < 100 mg/m² no tienen un riesgo significativamente mayor de IC. Estos hallazgos podrían tener consecuencias para los nuevos protocolos de tratamiento para niños con cáncer y para las pautas de vigilancia de la miocardiopatía.