Introducción 

El dolor neuropático es el dolor provocado por cualquier trastorno del sistema nervioso somatosensorial. Existen numerosos mecanismos, características clínicas y etiológicas de la lesión que se asocian con esta categoría amplia de dolor. El más conocido es el dolor no nociceptivo, y es el término aceptado para definir el dolor neuropático, dado que no existe un estímulo doloroso presente. 

El dolor neuropático puede generar perturbaciones para el paciente y efectos crónicos, de no ser tratado a tiempo. Las sensaciones pueden ser diversas (quemante, punzante, entre otras) y, además, puede haber hiperalgesia y alodinia.  

Las infecciones virales pueden provocar dolor neuropático. La neuropatía periférica puede ser causada por mecanismos asociados con el sistema inmunitario y no por enfermedades del nervio. En este caso particular, la inflamación de los nervios periféricos y los ganglios causan el dolor; esto puede ser provocado por herpes zóster, virus de Epstein-Barr, enterovirus, VIH y citomegalovirus. Se ha documentado dolor neuropático en pacientes con el virus SARS de 2003.  

Las infecciones virales pueden dañar el sistema nervioso periférico al activar el sistema inmunitario de forma secundaria. Por otro lado, la infección con el SARS-CoV-2 genera un compromiso inmunológico que provoca una respuesta posterior a la infección antes mencionada. Se han documentado casos de síndrome de Guillain-Barre asociados con este virus en China y Europa. 

Esta revisión buscó conocer los casos de pacientes con dolor neuropático generado en torno a la infección por COVID-19.

Metodología 

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de información médica más reconocidas, entre los meses de enero de 2020 y julio de 2021, con palabras clave relacionadas con la pandemia de COVID-19 y el dolor neuropático. Se incorporaron solo publicaciones en inglés sobre dolor relacionado con manifestaciones neurológicas asociadas con la infección por SARS-CoV-2. 

Dos revisores independientes evaluaron los artículos y extrajeron los datos de acuerdo con el año de publicación, el tipo de estudio y las características clínicas, como comienzo de la enfermedad, signos y síntomas, gravedad del dolor y conclusiones.

Resultados 

Se evaluaron 3 informes de caso de Estados Unidos y un estudio de cada uno de los siguientes países: Reino Unido, España, China, Alemania e Italia. Los pacientes tenían entre 40 y 70 años, 5 eran hombres y 3 eran mujeres; todos ellos fueron diagnosticados con COVID-19 con análisis de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR). 

El dolor neuropático comenzó entre 4 y 45 días luego de los síntomas y el diagnóstico en 4 pacientes, pero otros 4 sujetos tuvieron un inicio de dolor entre los días 3 y 15 previos al diagnóstico. Se informaron dos casos de herpes zóster, uno con dolor intenso quemante, otro con neuralgia trigeminal, uno con plexopatía braquial, uno con dolor quemante de neuropatía de fibras pequeñas y dos con neuralgia amiotrófica. Tres pacientes (1 con dolor quemante, dos con herpes zóster) no tuvieron ninguna evaluación posterior. Se emplearon como fármacos de elección gabapentina, oxicodona, paracetamol, amitriptilina, nortriptilina, pregabalina y diazepam, para el control de los síntomas neuropáticos en pacientes con dolor neuropático, dolor quemante intenso, plexopatía braquial, polineuropatía de fibras pequeñas, neuralgia amiotrófica y neuralgia trigeminal. Por otro lado, se emplearon como agentes aliviadores del dolor tramadol, ibuprofeno, terapia infrarroja y lidocaína tópica. Los pacientes con neuralgia posherpética y herpes zóster recibieron aciclovir.

El paciente con plexopatía braquial tuvo debilidad extrema en el brazo izquierdo y dolor neuropático en la mano y el brazo. Un paciente tuvo dolor quemante intenso en el cuello. Los enfermos con herpes zóster y neuralgia posherpética tuvieron picazón en la cintura y pápulas en la cara, con sensación quemante y dolor intenso. El paciente con neuralgia trigeminal sintió un dolor intenso en el lado izquierdo de la cara a raíz de un contacto leve. El enfermo con dolor neuropático por polineuropatía de fibras pequeñas tuvo sensación quemante en todo el cuerpo, seguido por entumecimiento y dolor quemante en pies y manos. Los pacientes con neuralgia amiotrófica tuvieron dolor constante intenso en el brazo izquierdo, seguido por parestesia y debilidad progresiva, y dolor en el brazo izquierdo seguido por parestesia y disestesia con debilidad motora.  

En todos los casos se observó una mejora gradual de los síntomas.

Discusión 

El dolor neuropático es el dolor que se debe a disfunciones del sistema nervioso central o periférico, sin estimulación nociceptiva. El inconveniente principal de este cuadro se debe al procesamiento anormal de la percepción, y es frecuente en enfermedades neurológicas, mientras que el dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica al dolor tisular.  

El dolor neuropático, a diferencia del dolor neurogénico, no involucra trastornos transitorios del sistema nervioso y produce dolor prolongado. 

Los coronavirus pueden provocar dolor neuropático, tanto de forma directa como indirecta. La infección celular por SARS-CoV-2 provoca la liberación de factor de necrosis tumoral alfa, que genera una tormenta de citoquinas. Se ha informado pérdida de olfato y gusto, daño visual y dolor neuropático entre los síntomas neurológicos más frecuentes. Esto podría deberse tanto a la infección de los nervios periféricos como a las internaciones prolongadas, o a ambas situaciones. 

Es importante tener en cuenta los signos de incomodidad de los pacientes con COVID-19; esta es la primera revisión sistemática que encara el estudio de casos de dolor neuropático debido a un trastorno neurológico subyacente durante una infección por SARS-CoV-2. 

Si bien hubo numerosos casos informados con consecuencias neurológicas de la COVID-19, solo se tuvieron en cuenta aquellos con dolor como síntoma principal. Se han realizado otras revisiones sobre síntomas, manifestaciones, complicaciones y comorbilidades posteriores a la COVID-19 en estos últimos dos años. Una de ellas describió síndromes a largo plazo de dolor, como dolor testicular, dolor de cabeza, dolor crónico y dolor pectoral. El primer estudio publicado sobre esta temática señaló que los síntomas neurológicos fueron más prevalentes en pacientes con enfermedad grave, caracterizada por síntomas respiratorios, y que los síntomas neurológicos más importantes fueron dolor de cabeza, insomnio y mialgia. Otros síntomas menos frecuentes fueron convulsiones, accidente cerebrovascular, síndrome de Miller-Fisher, encefalitis y síndrome de Guillain-Barre. 

Este último síndrome fue considerado en otros trabajos, pero no en este caso, dado que, como se mencionó anteriormente, se puso el foco en el dolor como síntoma principal. 

El dolor neuropático es muy poco informado. Los mecanismos de la invasión viral al sistema nervioso en el caso de la plexopatía braquial serían la formación de microtrombos debido al estado de hipercoagulabilidad producido por el virus, que, a su vez, provocan infartos nerviosos en los nervios del plexo braquial. La respuesta inmune mediada por células de tipo T está disminuida por enfermedades que provocan inmunosupresión, como el caso de la COVID-19. Esto causa reactivaciones de infecciones latentes, como la varicela zóster, lo que genera herpes zóster. Además, la infección a tipos celulares como el epitelio, las células dendríticas y las células mononucleares en los estadios tempranos, aumenta la producción de citoquinas y quimioquinas. Por otro lado, la transmisión viral es facilitada por la producción poco adecuada de interferones.  

El daño nervioso debido a la liberación de citoquinas proinflamatorias y otros mediadores podría ser la razón del dolor intenso y quemante. Existe un mecanismo directo entre el dolor de cabeza asociado con la COVID-19 y la generación de dolor facial debido a la invasión y diseminación del virus en el sistema nervioso central, que ocurre con la infección local de las terminales nerviosas trigeminales de la cavidad nasal. Una estimulación indirecta del sistema vascular trigeminal, en respuesta a una tormenta de citoquinas con aumento en los indicadores inflamatorios sistémicos, también ha sido propuesta. 

La neuropatía de fibras pequeñas se debería al daño sobre pequeñas fibras somáticas o autonómicas, mientras que la neuralgia amiotrófica se debería por una infección directa del plexo braquial o una respuesta autoinmune posterior a la infección por SARS-CoV-2. 

Conclusión

En esta revisión se realizó un análisis de casos de dolor neuropático surgidos de forma posterior a la infección por COVID-19. Si bien la cantidad de casos es escasa, existen muchas revisiones que discuten la expresión neurológica de este y otros coronavirus. Los médicos e investigadores deben tener en cuenta los síntomas neuropáticos, y dirigir los diagnósticos y el tratamiento de manera adecuada.