Asociación entre COVID-19 y tromboembolismo
La COVID-19 se ha asociado con inflamación y un estado protrombótico, con aumento de los niveles de fibrina, productos de degradación de la fibrina, fibrinógeno y dímero D. En algunos estudios, estos aumentos en los marcadores se asociarían con peores resultados en cuanto al pronóstico. Un metanálisis de estudios en pacientes internados con COVID-19 tratados con profilaxis para tromboembolismo venoso (TEV), halló una prevalencia general de TEV del 14.1%, con mayores porcentajes en las investigaciones que utilizaron el tamizaje por ecografía. Los ensayos aleatorizados y controlados previos a la pandemia informaron una incidencia de TEV en sujetos internados sin COVID-19 que recibieron profilaxis, en un rango entre 0.3% y 1%, entre los pacientes sintomáticos, y del 2.8% al 5.6% en general. La incidencia de TEV en estudios aleatorizados con pacientes críticos sin COVID-19 con dosis profiláctica de anticoagulantes, fue del 5% al 6%; una investigación de cohorte prospectiva en pacientes críticos con sepsis, comunicó una incidencia del 37%.
Las guías recomiendan que los pacientes internados y las mujeres no embarazadas con COVID-19 deberían recibir al menos una dosis profiláctica de anticoagulación para prevenir el TEV.

Anticoagulante crónico o tratamiento antiagregante plaquetario
Un comité de tratamiento de COVID-19 recomienda que, en pacientes hospitalizados con esta enfermedad que están recibiendo anticoagulantes o terapia antiagregante plaquetaria por comorbilidades, mantengan el tratamiento a menos que haya sangrado significativo u otras contraindicaciones. Los pacientes ambulatorios con COVID-19 que están recibiendo warfarina y se encuentran en aislamiento sin posibilidad de realizar monitoreo del rango internacional normalizado (RIN), podrían ser candidatos para cambiar a anticoagulantes directos, excepto en los contextos en los que el cambio sea inapropiado clínicamente, como en pacientes con reemplazo valvular mecánico, un dispositivo de asistencia ventricular, con fibrilación auricular valvular, con síndrome antifosfolipídico, o en mujeres en período de lactancia.

Tamizaje y evaluación del TEV
Las guías de TEV en sujetos sin COVID-19 se oponen al tamizaje de rutina por ecografía en pacientes críticos, dado que ningún estudio demostró que esta estrategia reduzca la frecuencia de complicaciones tromboembólicas sintomáticas. Aunque la incidencia de eventos tromboembólicos, especialmente émbolos a nivel pulmonar, pueda ser alta en pacientes internados con COVID-19, no hay datos actuales que demuestran la utilidad clínica del uso de la ecografía de miembros inferiores como método de vigilancia de rutina para la trombosis venosa profunda en estos enfermos.

En los pacientes con COVID-19 que presentan un rápido deterioro de la función pulmonar, cardiaca o renal, o una péridad súbita de perfusión vascular periférica se recomienda evaluar la presencia de enfermedad tromboembólica.

Tratamiento antitrombótico en pacientes con COVID-19
El comité recomienda que cuando los métodos de diagnóstico por imágenes no sean posibles, los pacientes con COVID-19 con sospecha alta de tener enfermedad tromboembólica sean tratados con anticoagulación.
El comité recomendó que los pacientes con COVID-19 que requieren oxigenación por membrana extracorpórea o que estén en tratamiento continuo de reemplazo renal o que tengan trombosis relacionada con catéteres o filtros extracorporales, reciban tratamiento antitrombótico por los protocolos de la institución, estandarizados para los pacientes sin COVID-19.

Elección de los anticoagulantes o los fármacos antiagregantes plaquetarios
Cuando se aplica el tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario, existen interacciones farmacológicas con otros medicamentos que deben ser consideradas. En pacientes hospitalizados críticos, la heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular se prefieren por sobre los anticoagulantes orales, porque tienen menor vida media y el efecto puede ser revertido rápidamente; además, pueden ser administradas de forma intravenosa o subcutánea, y presentarían menos interacciones fármaco a fármaco.

Abordaje de pacientes no hospitalizados
Un estudio aleatorizado, controlado con placebo, evaluó la eficacia de la aspirina frente a las dosis profiláctica (2.5 mg) o terapéutica (5 mg) de apixabán para la prevención de eventos tromboembólicos, internación y muerte, en pacientes ambulatorios con COVID-19 mayores de 40 años. El estudio finalizó en junio de 2021 debido a la baja frecuencia de eventos luego de la aleatorización de 657 pacientes. El comité desaconseja el uso de anticoagulantes y antiagregantes en pacientes ambulatorios  salvo que tengan otras indicaciones para ello o participen de algún estudio clínico.

Abordaje de pacientes internados
Varios trabajos evaluaron los riesgos y beneficios de las dosis terapéuticas o profilácticas de lo anticoagulantes en pacientes con COVID-19. Estudios observacionales y clínicos analizaron los efectos de la anticoagulación en la mortalidad, la evolución de la COVID-19, la trombosis y el sangrado.

Dosis profiláctica de anticoagulación frente a no anticoagulación – cohorte observacional. Un estudio observacional de 4297 veteranos internados con COVID-19 evaluó el beneficio de la anticoagulación profiláctica. Se administró una dosis profiláctica de anticoagulación a 3627 pacientes con COVID-19 dentro de las 24 horas del ingreso. Un análisis de probabilidad inversa demostró una mortalidad acumulada a 30 días del 14% en veteranos que recibieron anticoagulación profiláctica, y del 19% en aquellos que no recibieron anticoagulación.
Los participantes tratados con la dosis profiláctica no presentaron una diferencia significativa en cuanto al riesgo de sangrado que requiriera transfusión, en comparación con los participantes no tratados. En general, el estudio habría demostrado que los pacientes con COVID-19 podrían beneficiarse con una dosis profiláctica de anticoagulación.

Dosis terapéutica frente a dosis profiláctica de heparina en pacientes hospitalizados que no requieren cuidados intensivos. Varios estudios aleatorizados evaluaron el papel de las dosis terapéuticas de heparina en reducir los eventos de TEV o la mortalidad en pacientes internados por COVID-19.
Tres estudios aleatorizados controlados compararon dosis terapéuticas de heparina frente a dosis profilácticas o intermedias de anticoagulantes, en pacientes hospitalizados que no requirieron internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las dosis terapéuticas de heparina aumentaron los días sin necesidad de soporte de órgano, pero no alteraron de manera significativa la mortalidad o la duración de la internación, en comparación con las dosis profilácticas de heparina.
Otro estudio analizó pacientes con niveles de dímero D elevados e hipoxemia. Los sujetos fueron aleatorizados a recibir dosis profiláctica o terapéutica de heparina. No hubo diferencia significativa entre las ramas de estudio, que se conformó con pacientes ingresado en UCI, con ventilación invasiva o no invasiva, o con fallecimiento al día 28. La dosis terapéutica de heparina redujo la muerte por todas las causas.
El comité recomienda utilizar una dosis terapéutica de heparina en pacientes con niveles de dímero D por encima del valor normal, que requieren oxígeno a bajo flujo y que no tengan riesgo aumentado de sangrado.
La heparina de bajo peso molecular es preferida por sobre la heparina no fraccionada por su menor trabajo administrativo y porque sería la forma predominante de heparina utilizada en los estudios clínicos sobre COVID-19.
En pacientes sin TEV que hayan iniciado una dosis terapéutica de heparina, el tratamiento debería continuar durante 14 días o hasta el alta hospitalaria, lo que suceda primero.
El comité recomienda también la dosis profiláctica de heparina en pacientes que no tengan criterios para recibir heparina terapéutica o que no estén recibiendo una dosis terapéutica de heparina por otras razones, a menos que haya una contraindicación.

Dosis profilácticas frente a intermedias de heparina en pacientes internados que requieren cuidados intensivos. Según los resultados de los estudios, en pacientes internados (no embarazadas) con COVID-19 que requieren cuidados intensivos y que no tienen sospecha de TEV, el comité recomienda utilizar una dosis profiláctica de heparina como profilaxis para TEV, a menos que exista una contraindicación.
En pacientes que inician con una dosis terapéutica de heparina fuera de la UCI debido a COVID-19 y que luego sean trasladados a dicha unidad, el comité recomienda cambiar de dosis terapéutica a dosis profiláctica, a menos que se confirme TEV.
El comité está en contra del uso de dosis intermedia o de dosis terapéutica de anticoagulación para la profilaxis del TEV, excepto que sea en el marco de un ensayo clínico.

Rivaroxabán frente a medicación habitual en pacientes hospitalizados con elevación de valores de dímero D. El comité no recomienda el uso de una dosis terapéutica de anticoagulación oral para la prevención del TEV para prevención de la COVID-19, excepto en el contexto de ensayos clínicos.

Tratamiento antiagregante plaquetario frente a tratamiento habitual en pacientes internados. Varios estudios retrospectivos de cohorte sugieren que habría reducción en la mortalidad intrahospitalaria en pacientes que reciben aspirina, antes o dentro de las 24 horas del ingreso.
El comité desaconseja el uso de tratamiento antiagregante plaquetario para la prevención de la evolución de la COVID-19 o de fallecimiento en pacientes sin enfermedad crítica.
Un estudio aleatorizado halló que el tratamiento con aspirina no se asocia con reducción de la mortalidad en subgrupos de pacientes que requirieron ventilación mecánica o no invasiva. La terapia antiagregante plaquetaria se vinculó con aumento en el riesgo de sangrado, por lo que actualmente no hay evidencia suficiente para que esta intervención sea recomendada por el comité, en los pacientes en estado crítico por COVID-19.

Niños internados
Un metanálisis de estudios sobre niños con COVID-19 no discutió el TEV. La indicación de profilaxis del TEV en niños internados con COVID-19 debería ser la misma que la de aquellos hospitalizados sin COVID-19.

Pacientes con alta hospitalaria
En pacientes con riesgo alto de TEV sin COVID-19, la profilaxis posterior al alta habría demostrado ser beneficiosa.
El comité no recomienda la profilaxis continuada de rutina para el TEV en pacientes con COVID-19 luego del alta hospitalaria. En individuos con riesgo alto de TEV y riesgo bajo de sangrado, no existe evidencia suficiente para recomendar a favor ni en contra de mantener la anticoagulación luego del alta, a menos que exista otra indicación para esta medida.

Consideraciones especiales durante el embarazo y lactancia
Dado que el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad, el riesgo de TEV es mayor en embarazadas que en mujeres no embarazadas. No se habría demostrado que la COVID-19 aumente este riesgo. En varios estudios de cohorte, el TEV no se informó como una complicación, aun en mujeres con enfermedad grave.
El comité recomienda que las embarazadas que están recibiendo tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario para otras enfermedades subyacentes, continúen con estos fármacos luego de que reciban el diagnóstico de COVID-19.
El comité también recomienda el uso de la dosis profiláctica de anticoagulación en pacientes embarazadas internadas con COVID-19, a menos que esté contraindicada.