Introducción

Al uno de octubre de 2021, el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés), el agente etiológico de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) ha infectado a más de 43 millones de personas en los Estados Unidos y causado más de 698 000 muertes. Aunque el aumento de la adopción de vacunas y otras medidas de salud pública han reducido la carga de la pandemia, la morbilidad y la mortalidad sustanciales continúan acumulándose en la población no vacunada y no inmunizada. Las pruebas no son concluyentes con respecto al impacto de la inmunosupresión y los medicamentos inmunosupresores en los resultados de la COVID-19.

El objetivo del presente estudio fue valuar si las personas que toman medicamentos inmunosupresores a largo plazo tienen peores resultados cuando son hospitalizadas con COVID-19 en comparación con las personas no inmunodeprimidas.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo utilizando datos del National COVID Cohort Collaborative, el mayor depósito de historias clínicas electrónicas longitudinales de pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado o presunto en los Estados Unidos, entre el uno de enero de 2020 y el 11 de junio de 2021, dentro de 42 sistemas de salud. Se compararon los resultados clínicos de pacientes adultos con medicamentos inmunosupresores utilizados antes de la hospitalización por COVID-19 con los de adultos sin inmunosupresión a largo plazo. Se consideró que las personas estaban inmunosuprimidas si habían estado expuestas a al menos uno de los siguientes: medicamentos reumatológicos, fármacos antimetabolitos, terapias contra el cáncer, rituximab, terapias dirigidas contra el cáncer y glucocorticoides orales. Se consideró la inmunosupresión en general, así como por 15 clases de medicamentos y tres indicaciones generales de medicamentos inmunosupresores. Se usaron los modelos de riesgos de subdistribución proporcional de Fine y Gray para estimar el cociente de riesgos (CR) para el riesgo de ventilación mecánica invasiva, con el riesgo competitivo de muerte. Además, se usaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar el CR de muerte intrahospitalaria. Los modelos se ajustaron utilizando una metodología de puntaje de propensión.

Resultados

Entre 231 830 adultos potencialmente elegibles que fueron admitidos en el hospital con COVID-19 confirmado o presunto durante el período de estudio, 222 575 cumplieron los criterios de inclusión (promedio de edad: 59 años; 111 269 [50%] varones). Las comorbilidades más frecuentes fueron diabetes (23%), enfermedad pulmonar (17%) y enfermedad renal (13%). La media de la duración de la estadia hospitalaria fue de 8.5 días. Los pacientes inmunosuprimidos eran mayores, con mayor frecuencia mujeres y con menos frecuencia hispanos o latinos que los sujetos no inmunosuprimidos. Un total de 16 494 (7%) pacientes tenían inmunosupresión a largo plazo con medicamentos para diversas afecciones, incluida la enfermedad reumatológica (33%), el trasplante de órganos sólidos (26%) o el cáncer (22%). En toda la cohorte, 14 740 (7%) de 222 575 personas recibieron ventilación mecánica invasiva y murieron 21 801 (10%) personas. La ventilación mecánica invasiva fue un indicador de mal pronóstico, ya que 6878 (47%) de las personas que requirieron ventilación fallecieron posteriormente en el hospital.

En la cohorte emparejada por puntaje de propensión (incluidos 12 841 pacientes inmunosuprimidos y 29 386 pacientes no inmunosuprimidos), la inmunosupresión se asoció con un riesgo reducido de ventilación invasiva (8% frente a 9%; CR: 0.89, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.83 a 0.96) y no hubo una asociación general entre la inmunosupresión a largo plazo y el riesgo de muerte intrahospitalaria (14% frente a 12%; CR: 0.97, IC 95%: 0.91 a 1.02). La dirección de los resultados cuando las personas se agruparon por indicaciones de tratamiento (terapias reumatológicas, antimetabolitos o contra el cáncer) fueron similares a los resultados generales. Ninguna de las 15 clases de medicamentos examinadas se asoció con un mayor riesgo de ventilación mecánica invasiva. Aunque no hubo una asociación estadísticamente significativa entre la mayoría de los fármacos y la muerte intrahospitalaria, el rituximab en afecciones reumatológicas (CR: 1.72, IC 95%: 1.10 a 2.69) y como terapia contra el cáncer (CR: 2.57, IC 95%: 1.86 a 3.56) se asoció con un mayor riesgo de muerte intrahospitalaria. Además, si bien no es estadísticamente significativo, el tamaño del efecto sugiere un riesgo de muerte potencialmente elevado para las personas con prescripciones de antraciclina (CR: 1.51, IC 95%: 0.99 a 2.31). En general, los resultados fueron congruentes en los análisis de subgrupos que consideraron la raza y la etnia o el sexo, así como en los análisis de sensibilidad que variaron la exposición, las covariables y las definiciones de resultado.

Conclusiones

En el presente análisis de más de 220 000 adultos imunosuprimidos hospitalizados con COVID-19, no hubo un aumento perceptible del riesgo de ventilación mecánica invasiva o muerte intrahospitalaria con la mayoría de las terapias reumatológicas, antineoplásicas o antimetabolitos, con la excepción de rituximab. Esta información podría ser útil no solo para orientar la investigación futura, sino también para que los médicos y los pacientes tomen decisiones de tratamiento juntos.