Introducción  

Se presentan los datos de un estudio pragmático, aleatorizado, no controlado, no enmascarado y de no inferioridad que comparó el tratamiento antibiótico frente a la apendicectomía en la apendicitis en pacientes adultos. El objetivo fue determinar si el tratamiento antibiótico no fue inferior a la apendicectomía para la apendicitis aguda.

Métodos

El diseño del estudio fue pragmático, aleatorizado, no controlado, no enmascarado y de no inferioridad y comparó el tratamiento antibiótico frente a la apendicectomía en la apendicitis. Participaron 25 hospitales estadounidenses que incluyeron a una población de 1 552 pacientes adultos atendidos en los departamentos de emergencia con imágenes que confirmaron las apendicitis no complicadas, sin enfermedad sistémica grave.

El criterio principal de valoración fue el estado de salud a los 30 días, evaluado con el cuestionario European Quality of Life 5-Dimensions (EQ-5D), en tanto que los criterios secundarios de valoración fueron la resolución de los síntomas comunicados por los pacientes, las visitas repetidas a urgencias, las hospitalizaciones, los eventos adversos graves y la tasa de cruce de pacientes del grupo de antibióticos que finalmente requirieron una apendicectomía. Las complicaciones se definieron según el National Surgical Quality Improvement Program.

Resultados

En los 1 552 pacientes incluidos en el análisis por intención de tratar, el uso de antibióticos para el tratamiento de la apendicitis no fue inferior a la apendicectomía según el puntaje en el EQ-5D a los 30 días (0.92; desviación estándar [DE]: 0.13 frente a 0.91 [DE 0.13]; diferencia de 0.01 puntos; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: -0.001 a 0.03). En los participantes con apendicolito y sin él, los resultados también mostraron la no inferioridad de los antibióticos en comparación con la apendicectomía con respecto al criterio principal de valoración (0.92 frente a 0.92, diferencia: -0.01, IC 95%: 0.03 a 0.02 para el grupo con apendicolito; 0.92 frente a 0.91, diferencia: 0.02, IC 95%: 0.003 a 0.03 para el grupo sin apendicolito). Sin embargo, en el grupo de tratamiento antibiótico, el 29% de los participantes fue sometido a una apendicectomía en un plazo de 90 días, el 41% con apendicolito y el 25% sin él. En el grupo de terapia con antibióticos solo el 51% de los pacientes fue internado para el tratamiento índice; el 79% recibió el alta del departamento de emergencia en las 24 horas siguientes a la aleatorización. El tiempo promedio desde la aleatorización hasta el alta del servicio de emergencias o del hospital fue similar en los dos grupos: 1.33 días en el grupo de antibióticos y 1.30 días para el grupo de apendicectomía (rate ratio: 1; IC 95%: 0.89 a 1.13). El grupo de tratamiento con antibióticos tuvo tasas mayores de visitas recurrentes al departamento de emergencias o a los servicios de salud que el grupo de apendicectomía; lo mismo sucedió con las tasas de hospitalización en las visitas repetidas (24% frente a 5%).

Las complicaciones fueron superiores en el grupo de antibióticos en comparación con el grupo de apendicectomía (8.1 frente a 3.5 por cada 100 participantes; rate ratio: 2.28; IC 95%: 1.30 a 3.98), atribuido en gran parte a los pacientes con apendicolito (20.2 frente a 3.6 por cada 100 participantes; rate ratio: 5.69; IC 95%: 2.11 a 15.38), pero no a aquellos sin estos (3.7 frente a 3.5 por cada 100 participantes; rate ratio: 1.05; IC 95%: 0.45 a 2.43).

Discusión y conclusión

Según los autores del presente estudio, los resultados indicaron que el tratamiento con antibióticos no fue inferior a la apendicectomía en los pacientes adultos con apendicitis. Estos hallazgos generan consecuencias para la práctica clínica, dado que esta población puede ser inicialmente tratada de forma segura con antibióticos en lugar de recurrir a la apendicectomía. Sin embargo, casi 3 de cada 10 pacientes tratados con antibióticos en última instancia necesitaron una apendicectomía; también, se observó el aumento de los eventos adversos en el grupo de tratamiento antibiótico. Los pacientes con apendicolitos tuvieron riesgo superior de requerir apendicectomía y presentar complicaciones en comparación con aquellos sin apendicolitos; este grupo puede ser candidato para el tratamiento quirúrgico precoz. El seguimiento de 90 días en este estudio limita el análisis de la recurrencia y las complicaciones a largo plazo.

Luego del análisis de los criterios principales y secundarios de valoración, los autores concluyeron que, sobre la base del criterio principal del estado de salud a los 30 días mediante el cuestionario EQ-5D, la administración de antibióticos para el tratamiento de la apendicitis no fue inferior a la apendicectomía. Sin embargo, observaron diferencias importantes en los criterios secundarios de valoración, que podrían tener consecuencias en el tratamiento. En general, aproximadamente el 30% de los pacientes tratados con antibióticos fueron sometidos a una apendicectomía a los 90 días, dos tercios se efectuaron en los primeros 30 días y este porcentaje fue superior en los pacientes con un apendicolito (41%) en comparación con los que no lo presentaron (25%). Según los autores, para este análisis por intención de tratar, esto representa una tasa de cruce considerable del grupo de tratamiento antibiótico que posteriormente requirió apendicectomía, que puede confundir el análisis de no inferioridad y, desde un punto de vista subjetivo, indicar un juicio de valor en favor de la cirugía inmediata sobre la diferida. Los pacientes asignados al grupo de cirugía inmediata fueron sometidos a apendicectomías en el momento de la incorporación al estudio y no requirieron cirugía posterior, salvo alguna complicación quirúrgica inesperada. Los datos también podrían interpretarse según la frecuencia real de la cirugía a los 30 días en los dos grupos. Por definición, el 100% de los pacientes asignados al azar a apendicectomía fueron sometidos a una intervención quirúrgica, mientras que el 80% de los asignados al azar a los antibióticos no lo hicieron. Según consideran los investigadores, el análisis de los criterios secundarios de valoración de las complicaciones a corto plazo es especialmente importante para este estudio, ya que son factores potenciales para pasar a una apendicectomía y para recomendar una modalidad específica de tratamiento. El grupo de tratamiento antibiótico también tuvo una tasa más alta de complicaciones, principalmente debido a los casos con apendicolitos, las tasas mayores de visitas recurrentes al departamento de emergencias o a los servicios de salud que el grupo de apendicectomía y a las mayores tasas de hospitalización en las visitas repetidas. Probablemente, estos hallazgos indiquen una necesidad de apendicectomía posterior. Sin embargo, el grupo de apendicectomía también tuvo un número mayor de días de trabajo perdidos, en consonancia con estudios anteriores. Según los autores, en última instancia, hay un equilibrio sustancial y subjetivo de riesgo y beneficio de estas estrategias para el tratamiento de la apendicitis aguda.

Los autores publicaron los resultados a corto plazo de este estudio con el surgimiento de la pandemia por enfermedad por coronavirus 2019 en el contexto de una capacidad hospitalaria limitada, con un riesgo inherente de infección intrahospitalaria. En ese sentido, los hallazgos obtenidos avalan la estrategia del tratamiento antibiótico ambulatorio para la apendicitis. Idealmente, si indican antibióticos, el paciente debe estar al tanto de la falta de resultados a largo plazo y recibir una explicación exhaustiva de las consecuencias y los resultados descritos en el seguimiento a 90 días.