Introducción

Los pacientes con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia, tienen peor salud general y menor expectativa de vida que la población general. El exceso de mortalidad se debe principalmente a enfermedades cardiovasculares (ECV) y a neoplasias relacionadas con la obesidad. La ECV en estos pacientes está asociada con factores de riesgo cardiometabólico modificables, a saber, obesidad abdominal, hipertensión arterial, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiperglucemia, que, en conjunto, conforman el síndrome metabólico (SM). La relación entre esquizofrenia y factores de riesgo cardiometabólicos es compleja e incluye interacciones entre los factores ambientales, el estilo de vida, la dificultad de acceso a los tratamientos, la vulnerabilidad genética (rasgos genéticos comunes entre la esquizofrenia y la diabetes) y el tratamiento con antipsicóticos.

En la última década se han publicado numerosas recomendaciones de sociedades científicas europeas y estadounidenses, dirigidas a reducir el riesgo cardiometabólico en los pacientes psiquiátricos, aunque su implementación clínica efectiva no ha sido óptima. Dos publicaciones recientes han mostrado que la adhesión de los clínicos a las recomendaciones para el control cardiometabólico de los pacientes que reciben antipsicóticos es baja. Un metanálisis de estudios prospectivos mostró también que existe menor probabilidad de informe de factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, hipertensión, entre otros) en el paciente psiquiátrico que en aquel con otras enfermedades.

El objetivo de este estudio fue evaluar el grado de consenso en un grupo representativo de psiquiatras europeos, con respecto a la evaluación y al tratamiento de los factores de riesgo cardiometabólico en pacientes con trastornos del espectro esquizofrénico (TEE).

Métodos

El comité coordinador estuvo formado por expertos europeos de reconocida trayectoria en el campo de la psiquiatría, de la diabetes, de las enfermedades metabólicas y de las ECV. El comité seleccionó el principal tema de interés (morbilidad cardiometabólica en pacientes con TEE) y 4 subtemas principales: 1. Riesgo cardiometabólico en paciente con TEE, tratados y sin tratamiento). 2. Factores de riesgo cardiometabólico asociados con el tratamiento antipsicótico. 3. Diferencias en los perfiles cardiometabólicos de diferentes antipsicóticos. 4. Tabaquismo y riesgo cardiometabólico. A partir de estos temas y subtemas, el comité elaboró 12 recomendaciones consensuadas, que se utilizaron para el cuestionario Delphi, que fue redactado en 5 idiomas (inglés, alemán, francés, español e italiano).

El cuestionario fue enviado a 191 psiquiatras europeos (30% mujeres), expertos en el tratamiento de la esquizofrenia. Estos tenían que expresar su grado de acuerdo para cada recomendación, sobre la base de una escala Likert de 5 puntos (1 = muy en desacuerdo; 2 = desacuerdo; 3 = moderadamente de acuerdo; 4 = de acuerdo; 5 = muy de acuerdo). El consenso fue alcanzado con un método Delphi modificado. No se registraron datos personales de los expertos.

Resultados

Un total del 64% (122/191) de los panelistas de 27 países europeos completaron el cuestionario Delphi. El consenso a las recomendaciones fue alto en la primera ronda del cuestionario. Se alcanzó consenso > 85% para cada recomendación. El consenso fue alto (4 puntos o 5 puntos de la escala Likert) en ≥ 70 % de las recomendaciones.

Recomendaciones

El objetivo de este estudio fue evaluar, en un grupo representativo de psiquiatras europeos, el grado de consenso sobre una serie de recomendaciones relativas a la evaluación y al tratamiento de factores de riesgo cardiometabólicos en el paciente con TEE. Las recomendaciones presentadas a los expertos estuvieron basadas en los documentos normativos de la European Psychiatric Association (EPA), que reflejan la evidencia más reciente.

Recomendaciones 1 y 2 (Riesgo cardiometabólico en pacientes con TEE)

El 98% de los expertos coincidió en que los pacientes con TEE tienen mayor riesgo de ECV; el 95% coincidió en que la esquizofrenia en sí misma es un factor de riesgo de ECV. El riesgo de muerte es de 2 a 3 veces mayor en los esquizofrénicos, en comparación con la población general, y su expectativa de vida es un 20% menor. La ECV está asociada con mayor prevalencia de SM (30%) y con un comienzo más precoz de los trastornos metabólicos. Otros factores del paciente con TEE vinculados con las ECV son la mala alimentación, el tabaquismo y el sedentarismo. Se especula que existen también factores genéticos comunes predisponentes tanto a TEE como a diabetes y a ECV.

Recomendaciones 4, 5 y 7 (Evaluación y tratamiento del riesgo cardiometabólico)

Más del 80% de los participantes coincidieron fuertemente en la necesidad de educar a los familiares del paciente esquizofrénico en intervenciones para reducir el riesgo cardiometabólico (modificación del estilo de vida). La evaluación del riesgo debe comenzar en la primera consulta, aun antes de iniciar el tratamiento con antipsicóticos. Se recomienda después una evaluación a las 6 semanas, a las 12 semanas y luego, cada 12 meses.

Recomendación 6 (Tabaquismo y riesgo de mortalidad)

El 82% de los panelistas coincidieron fuertemente en que los pacientes con TEE tienen mayor riesgo de tabaquismo (66%), y que este contribuye a la morbimortalidad. Se acepta que el tabaquismo tiene un fuerte componente genético, por lo que está recomendado iniciar precozmente las intervenciones para el cese del hábito, y que las posibilidades de abandonarlo son las mismas que en la población general.

Recomendaciones 3, 10 y 11 (Coordinación para la detección y el tratamiento del riesgo cardiometabólico)

El 98% de los participantes consensuaron que el psiquiatra debe evaluar el riesgo cardiometabólico del paciente con TEE tratado con antipsicóticos, pero solo el 60% acuerda con que los psiquiatras lleven adelante el tratamiento. La respuesta en cada región está relacionada con las características locales del sistema de salud y con la accesibilidad de los pacientes a este.

Recomendaciones 8 y 9 (Antipsicóticos y riesgo cardiometabólico)

El 88% de los expertos coinciden en que el perfil cardiometabólico del antipsicótico debe dirigir las decisiones terapéuticas. Los antipsicóticos impactan negativamente en el SM y se asocian con resistencia a la insulina, diabetes, hiperglucemia, dislipidemia, sobrepeso y obesidad. El impacto metabólico de los diferentes antipsicóticos es distinto; la olanzapina y la clozapina muestran un perfil adverso, mientras que el aripiprazol, la cariprazina, la lurasidona y la ziprasidona presentan los perfiles más favorables. Los mecanismos implicados en el impacto metabólico de los antipsicóticos incluyen sus efectos sobre los receptores de histamina, sobre la serotonina, sobre la liberación de prolactina y sobre el metabolismo hormonal.

Conclusiones

Los pacientes con TEE tienen mayor riesgo de ECV. Los factores de riesgo deben ser identificados precozmente y tratados durante la evolución de la enfermedad. El riesgo cardiometabólico de cada antipsicótico debe ser evaluado individualmente.