Introducción y objetivos  

Las neuropatías periféricas (NP) son una de las consultas más frecuentes para los neurólogos. En los niños y adolescentes, las NP constituyen un verdadero desafío diagnóstico; las etiologías frecuentes en los adultos (diabetes, alcoholismo, vasculopatías) son muy raras en la edad pediátrica, en la que a la vez existen múltiples causas metabólicas y hereditarias. Por otra parte, los métodos diagnósticos electrofisiológicos son a menudo mal tolerados por los niños y requieren personal especialmente entrenado.

El objetivo de esta guía clínica fue brindar orientación diagnóstica para las NP en pediatría. Las recomendaciones surgieron de un consenso de expertos, que incluyó neuropediatras, neurólogos, neurofisiólogos, genetistas, neurorradiólogos, neuropatólogos y especialistas en enfermedades metabólicas.

Métodos

El método aplicado para la elaboración de esta guía siguió las recomendaciones de Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), las sociedades científicas alemanas. Se recurrió a una revisión no sistemática de la bibliografía reciente, hecha por el coordinador y por el equipo de expertos. Para arribar a las recomendaciones finales fue utilizada la técnica Delphi, con un abordaje en múltiples pasos hasta alcanzar el consenso. La fortaleza de las recomendaciones fue catalogada como fuerte, moderada o abierta (puede hacerse).

Recomendaciones

Definición y clasificación de NP en niños y adolescentes

Neuropatía: enfermedad de los nervios periféricos y craneales. Pueden estar afectados múltiples nervios (polineuropatía) o nervios individuales (mononeuropatía o mononeuritis múltiple).

Lesión nerviosa: el traumatismo a un nervio puede ser cortante, romo, por estiramiento o por desgarro. El trastorno de conducción funcional, sin transección axónica, es denominado “neurapraxia” y es reversible. La transección axónica con preservación de estructuras adyacentes se denomina “axonotmesis”. La discontinuidad completa del nervio es denominada “neurotmesis”, y la reinervación es altamente improbable. 

Neuropatías agudas parainfecciosas y posinfecciosas: las NP más frecuentes en este grupo son la parálisis facial (idiopática, infección por Borrelia burgdorferi, virus varicela-zóster) y la forma desmielinizante generalizada (síndrome de Guillain-Barré [SGB]). Las lesiones neuropatológicas pueden ser infiltrados inflamatorios (herpes zóster, herpes simplex, lepra, parásitos), vasculitis (borreliosis, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), desmielinización (SGB, difteria) o bloqueo de la transmisión axonal por anticuerpos (SGB axonal, neuropatía axonal motora aguda [NAMA], neuropatía axonal sensoriomotora aguda [NASMA]).

Polineuropatías metabólicas no genéticas: insuficiencia renal crónica, diabetes, avitaminosis (B1, B2, B6, B12), neuromiopatía del paciente crítico.

Neuropatías tóxicas: fármacos, metales pesados, solventes orgánicos y compuestos organofosforados, en general por daño axonal y celular.

Neuropatías secundarias: asociadas con colagenopatías o con síndromes vasculíticos. Muy infrecuentes en pediatría.

Neuropatías hereditarias no sindrómicas: grupo heterogéneo en el que se incluyen varios trastornos (neuropatías de Charcot-Marie-Tooth [CMT], neuropatía sensorioautonómica hereditaria, neuropatía motora hereditaria, enfermedades neurometabólicas y neurodegenerativas con manifestaciones neuropáticas, entre otras).

Métodos diagnósticos

Historia clínica exhaustiva, con especial atención a los antecedentes familiares, la neuromaduración, las infecciones previas y la exposición a agentes tóxicos.

Las NP usualmente se manifiestan con debilidad muscular, pérdida de reflejos tendinosos profundos y atrofia muscular distal. Las deformidades del pie (pie cavo, pie equino, pie equinovaro), la marcha anormal, la coordinación anormal, los trastornos cutáneos autonómicos (frialdad, hipohidrosis, hiperhidrosis) y otros trastornos autonómicos (disfunción vesical) pueden indicar la presencia de NP.

La guía recomienda que la decisión de proceder a ulteriores estudios diagnósticos esté basada en los antecedentes y en las manifestaciones clínicas.

Diagnóstico electrofisiológico. Los principales aspectos a investigar son: confirmación o exclusión del daño nervioso periférico; identificación de las estructuras afectadas; determinación del mecanismo fisiopatológico; signos de desnervación o de reinervación; compromiso del sistema nervioso central (SNC). El electromiograma es un procedimiento invasivo, y se recomienda que sea realizado por personal entrenado para trabajar con niños; eventualmente, ante la sospecha de un trastorno hereditario, podría hacerse en los padres en lugar del niño.

Potenciales evocados. Los potenciales evocados visuales y auditivos pueden estar indicados en los pacientes con enfermedad sistémica y compromiso nervioso central o periférico.

Las pruebas funcionales sensitivas y vegetativas pueden estar indicadas ante la sospecha de neuropatía de fibras pequeñas (A delta- y C-) que intervienen en la sensibilidad al dolor y a la temperatura. Las enfermedades autoinmunitarias, la enfermedad de Morbus-Fabry y la polineuropatía amiloide familiar entran en esta categoría, y a menudo requieren diagnóstico por biopsia de piel o por pruebas genéticas.

El sistema nervioso autónomo debe ser examinado en casos de SGB grave o en neuropatías autonómicas hereditarias, para estimar el riesgo de arritmias o paro cardiaco. 

Diagnóstico por imágenes: se recomienda ecografía o resonancia magnética (RM) en neuropatías regionales sin diagnóstico definitivo, para descartar tumores, síndrome de atrapamiento nervioso, inflamación focal, lesiones intraespinales, prolapso discal, entre otros.

Diagnóstico por análisis de laboratorio: los análisis permiten identificar neuropatías secundarias inducidas por enfermedades maternas (hepatopatía, nefropatía, enfermedades del colágeno), así como deficiencias vitamínicas. 

Diagnóstico neuropatológico: la guía recomienda una biopsia nerviosa en casos de polineuropatía grave o progresiva, especialmente si la sospecha es de vasculitis. Las biopsias deben ser procesadas e interpretadas en centros altamente especializados. En algunas NP puede estar indicada la biopsia en sacabocado de piel.

Diagnóstico genético: el diagnóstico genético molecular está recomendado ante la sospecha de NP hereditarias. Más de 100 genes han sido informados como responsables de las neuropatías CMT. El algoritmo diagnóstico para un paciente individual depende de múltiples factores, y debe ponerse en práctica para reducir el número de genes a investigar. Se requieren consentimientos informados de los pacientes o de sus cuidadores para las pruebas genéticas.

Diagnósticos diferenciales

La sospecha de lesiones de nervios periféricos requiere muchas veces de estudios especiales para su identificación. Si el nervio es de tipo mixto sensoriomotor, los síntomas pueden ser de interpretación compleja. Puede ser necesaria la evaluación electrofisiológica, la ecografía o la RM para confirmar ciertas lesiones, como compresiones o tumores. La repetición periódica de las pruebas electrofisiológicas ayuda a precisar la evolución de la lesión.

En casos de mononeuritis o de mononeuritis múltiple, se recomienda la RM cerebral y las pruebas bacteriológicas para descartar infecciones específicas (borreliosis), que pueden ser la causa de una parálisis facial. En estos casos está indicado también el análisis del líquido cefalorraquídeo (pleocitosis, anticuerpos para Borrelia). Otras causas de parálisis facial incluyen infecciones (zóster ótico, otitis media, difteria, lepra), fracturas del hueso petroso y tumores del tronco cerebral y del ángulo pontocerebeloso.

La sospecha de NP por vasculitis requiere, en general, de una biopsia. Las vasculitis pueden aparecer en el contexto de enfermedades inflamatorias sistémicas como el lupus eritematoso sistémico, la poliarteritis nodosa, la granulomatosis de Wegener, la poliangeítis de Churg-Strauss, la enfermedad de Boeck, el síndrome de Schönlein-Henoch, la enfermedad inflamatoria intestinal y otras afecciones autoinmunitarias.

El SGB debe ser diferenciado de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC). Esta última tiende a presentar una evolución prolongada y progresiva, con mejorías y recaídas sucesivas. La presencia en un paciente pediátrico de polineuropatía prolongada y resistente al tratamiento debe plantear la posibilidad de la presencia de anticuerpos a las proteínas paranodales, como la neurofascina-155, que potencialmente responden al rituximab. A partir de la adolescencia debe considerarse la posibilidad de la polineuropatía amiloidea familiar. 

Las NP tóxicas pueden simular los signos y síntomas de otras neuropatías y deben descartarse cuidadosamente.

Las neuropatías CMT constituyen un grupo heterogéneo que pueden manifestarse en la edad pediátrica. La neuropatía CMT clásica se presenta con debilidad simétrica, atrofia muscular y pie cavo neurogénico. La enfermedad puede hacerse aparente en las primeras 2 décadas de vida y avanzar lentamente a lo largo de la vida. La variedad desmielinizante (CMT1) es el tipo más frecuente. La variante axonal (CMT2) y la variante ligada al cromosoma X (CMTX) pueden presentar un cuadro clínico similar, y deben diferenciarse por estudios electrofisiológicos y genéticos.

Las NP episódicas son difíciles de diagnosticar correctamente debido a su característica de aparición/desaparición. La neuropatía hereditaria con parálisis por presión es la forma más prevalente, y puede evolucionar con el tiempo a las variedades CMT1 o CMT2.

Otros grupos de neuropatías poco frecuentes que pueden aparecer en la edad pediátrica son las neuropatías motoras distales hereditarias, con síntomas exclusivamente motores, y las neuropatías hereditarias sensitivas y autonómicas.

Conclusiones

Los niños y los adolescentes se ven afectados por NP de múltiples etiologías. El espectro de las NP en los niños es diferente al de los adultos. El diagnóstico de certeza requiere el análisis del cuadro clínico, de los antecedentes familiares, de la evolución natural de la enfermedad y de los exámenes complementarios electrofisiológicos, de imágenes, bioquímicos y de genética molecular.