Introducción

La inmunización activa representa un pilar decisivo en políticas de salud pública contra COVID-19. Hasta la fecha se dispone de 4 vacunas que han sido aprobadas para uso de emergencia por la European Commission: las vacunas con ARN mensajero BNT162b2 y CX-024414, y las vacunas con vectores de adenovirus ChAdOx1-S y Ad26.Cov2.S.

Hasta ahora, la administración de cualquiera de estas vacunas se efectuó con esquemas homólogos, es decir con la aplicación secuencial de la misma vacuna en la primera y la segunda dosis.

La posibilidad de administrar diferentes tipos de vacunas contra COVID-19 en esquemas heterólogos de inmunización permitiría una mayor flexibilidad en respuesta a las fluctuaciones en la disponibilidad de cada uno de los productos. Estos esquemas están siendo evaluados para la aplicación de dosis sucesivas de refuerzo. El interés por la inmunización heteróloga surgió, esencialmente, como consecuencia de la referencia de efectos adversos infrecuentes, pero graves, en relación con la administración de la vacuna ChAdOx1-S. Estos efectos adversos infrecuentes, más comunes en sujetos jóvenes, motivaron que las autoridades de diversos países de Europa y Canadá, entre otras naciones, modifiquen las estrategias de inmunización nacional, reservando las vacunas ChAdOx1-S para los sujetos de edad avanzada.

Asimismo, diversos países como Suecia, Francia, Alemania, Noruega y Dinamarca recomiendan el uso de una dosis de refuerzo con la vacuna BNT162b2, en sujetos que recibieron una primera dosis de vacuna ChAdOx1-S. Sin embargo, esta recomendación no está avalada por información científica para la reactogenicidad o la inmunogenicidad de estos esquemas heterólogos de inmunización. Cabe destacar, sin embargo, que la vacunación heteróloga, con la administración secuencial de dos sistemas de expresión génica ha sido ampliamente utilizada para conferir protección contra otras enfermedades infecciosas.

En un estudio se refirieron aumentos significativos de los títulos de IgG contra SARS-CoV-2 con capacidad de neutralización del virus y una fuerte respuesta de linfocitos T colaboradores subtipo 1, en respuesta a la administración de una primera dosis o una dosis de refuerzo de las vacunas ChAdOx1-S o BNT162b2 en modelos con animales, hallazgos que coinciden con la eficacia clínica (91%) referida con la inmunización heteróloga con la vacuna con adenovirus Ad26 y Ad5 (Gam-COVID-Vac, Sputnik V, del Gamaleya National Research Centre for Epidemiology and Microbiology, Moscú, Rusia).

En muchos países a principios de abril de 2021 muchas personas que habían recibido una primera dosis de la vacuna ChAdOx1-S no pudieron completar el esquema de inmunización porque las autoridades sanitarias interrumpieron la aplicación de la segunda dosis, hasta la revaloración meticulosa de los riesgos. Este fenómeno abrió la posibilidad de uso de la vacunación heteróloga, aunque sin datos para la inmunogenicidad en los seres humanos. El objetivo del presente estudio aleatorizado, controlado y de fase II fue evaluar la inmunogenicidad y la reactogenicidad de una segunda dosis de vacuna con ARNm BNT162b2 en pacientes que recibieron la primera dosis de vacuna ChAdOx1-S. En el presente estudio se refieren los datos para la reactogenicidad y la inmunogenicidad a los 14 días de la vacunación.

Pacientes y métodos

Para el presente estudio de fase II, abierto, aleatorizado, y controlado (CombiVacS)  se incluyeron adultos de 18 a 60 años vacunados con una única dosis de la vacuna ChAdOx1-S, entre 8 y 12 semanas antes del rastreo, y sin antecedente de infección por SARS-CoV-2. Los participantes fueron asignados de manera aleatoria (2:1) a recibir una segunda dosis de BNT162b2 (0.3 ml) por vía intramuscular (grupo de intervención) o a continuar en observación (grupo control).

El criterio principal de valoración fue la inmunogenicidad a los 14 días, determinada por medio de la valoración del título de anticuerpos contra la proteína trimérica de la espiga de SARS-CoV-2 y contra el dominio de unión al receptor (RBD por su sigla en inglés). La funcionalidad de los anticuerpos se determinó con ensayo de neutralización de pseudovirus y con valoración de la respuesta celular, con ensayo para la medición de la liberación de interferón-γ. El criterio de seguridad fue a reactogenicidad a los 7 días, determinada a partir de los efectos adversos locales y sistémicos referidos por los participantes. El análisis primario abarcó todos los participantes que recibieron una dosis como mínimo de la vacuna

BNT162b2 y para quienes se dispuso de por lo menos una valoración de eficacia después de las mediciones basales. En el análisis de seguridad se incluyeron todos los participantes que recibieron la vacuna BNT162b2.

Resultados

Entre 24 y 30 de abril de 2021 se reclutaron 676 participantes, quienes fueron asignados de manera aleatoria al grupo de intervención (n: 450) o al grupo control (n: 226) en 5 hospitales universitarios de España. Los sujetos tenían 44 años en promedio (382 mujeres). El 98% de los voluntarios (441 en el grupo de intervención y 222 en el grupo control) completaron el estudio.

En el grupo de intervención, la media geométrica de los títulos de anticuerpos contra RBD aumentó de 71.46 BAU/ml (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 59.84 a 85.33) al inicio, a 7756.68 BAU/ml (IC 95%: 7371.53 a 8161.96) a los 14 días (p < 0.0001). La IgG contra la proteína trimérica de la espiga aumentó de 98.40 BAU/ml (IC 95%: 85.69 a 112.99) a 3684.87 BAU/ml (3429.87 a 3958.83). El cociente entre el grupo de intervención y el grupo control fue de 77.69 (IC 95%: 59.57 a 101.32) para la IgG contra la proteína del RBD, y de 36.41 (IC 95%: 29.31 a 45.23) para la IgG contra la proteína trimérica de la espiga. A los 14 días se comprobó un aumento significativo en la producción de interferón gamma, en los sujetos del grupo de intervención.

Las reacciones adversas fueron leves (n = 1210 [68%]) o moderadas (n = 530 [30%]); los efectos adversos referidos con mayor frecuencia fueron el dolor en el sitio de aplicación (n = 395 [88%]), la induración (n = 159 [35%]), las cefaleas (n = 199 [44%]), y las mialgias (n = 194 [43%]). No se refirieron efectos adversos graves.

Conclusión

El presente estudio fue el primero en evaluar la respuesta inmune celular y humoral a la vacunación heteróloga contra COVID-19. La administración de una dosis de refuerzo de la vacuna BNT162b2, después de la aplicación de una primera dosis de vacuna ChAdOx1-S, se asoció con una fuerte respuesta inmunológica celular y de anticuerpos. El estudio confirma los hallazgos de ensayos preclínicos y avala la implementación de programas combinados de inmunización contra SARS-CoV-2. Se requieren estudios en los cuales se comparen directamente los esquemas homólogos y heterólogos para determinar con precisión la seguridad y la eficacia de estos últimos.