Introducción
El sangrado uterino disfuncional (SUD) es un trastorno clínico frecuente, con una incidencia que alcanza el 25%, y afecta principalmente a las mujeres en edad reproductiva, genera angustia y representa una carga económica significativa debida a los costos y al ausentismo laboral. Entre sus causas están las alteraciones estructurales, como los pólipos intrauterinos, las lesiones traumáticas, las infecciones, los trastornos endocrinos y los tumores ginecológicos malignos. En muchos casos de SUD, la evaluación histológica del endometrio es esencial para el diagnóstico preciso.
La biopsia endometrial ambulatoria (BEA) ganó adeptos en las últimas tres décadas, especialmente con la introducción de los dispositivos desechables para muestreo endometrial. La BEA es un procedimiento ginecológico ambulatorio mínimamente invasivo que puede realizarse durante el examen con espéculo, sin anestesia. Sin embargo, se asocia con tasas altas de falsos negativos durante la detección de lesiones focales y, por lo tanto, puede ser necesaria la visualización directa de la cavidad endometrial mediante histeroscopia ambulatoria (HA) con aspiración endometrial (AE). A pesar de ser procedimientos mínimamente invasivos, tanto la BEA como la HA con AE se asocian con grados variables de dolor.
Los autores realizaron un metanálisis en red para evaluar la eficacia de los fármacos actualmente disponibles para el alivio del dolor durante la BEA o la HA con AE y determinar la opción analgésica más eficaz para el dolor durante la obtención de muestras endometriales.

Materiales y métodos
La reseña sistemática y el metanálisis en red estuvieron concordaron con las recomendaciones Extension Statement for Reporting of Systematic Reviews Incorporating Network Meta-analyses of Health Care Interventions (PRISMA-NMA). Se realizó una búsqueda electrónica, desde el inicio hasta septiembre de 2018, en las bases de datos Medline vía PubMed, SCOPUS, Web of Science, ClinicalTrials.gov y Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL).
En esta reseña se incluyeron los ensayos controlados y aleatorizados que cumplieron los criterios siguientes: mujeres premenopáusicas o posmenopáusicas sometidas a BEA o HA con AE para la evaluación de la patología uterina y evaluación de la eficacia de diferentes fármacos para el alivio del dolor durante el procedimiento. Fueron excluidos los estudios escritos en otros idiomas distintos del inglés, tesis, artículos de revisión y actas de congresos.
La calidad de los estudios se evaluó mediante el Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Interventions.
El criterio principal de valoración fue la intensidad del dolor durante, inmediatamente después y entre los 10 y 30 minutos después del procedimiento, que se evaluó mediante una escala visual analógica de 10 cm.

Resultados
Se incluyeron en la reseña sistemática y el metanálisis en red 32 ensayos controlados y aleatorizados (n = 6 434). Diecinueve estudios incluidos evaluaron la eficacia de diferentes fármacos para el alivio del dolor durante la BEA, mientras que el resto de los trabajos los evaluaron durante la HA con AE. La lidocaína fue el analgésico más investigado en formulación espray, crema intracervical o intrauterina y bloqueo paracervical. Dos estudios evaluaron la lidocaína en combinación con naproxeno sódico o diclofenac sódico rectal. Otros anestésicos locales evaluados fueron la lidocaína, la mepivacaína, la levobupivacaína, la bupivacaína y la benzocaína en espray. Además, 7 ensayos evaluaron los antiinflamatorios no esteroides (AINE) naproxeno sódico, naproxeno más estimulación nerviosa eléctrica, diclofenac sódico, clorhidrato de drotaverina más ácido mefenámico y etoricoxib, mientras que 5 estudios analizaron el misoprostol solo o en combinación con anestésicos locales. Los estudios incluidos utilizaron diferentes técnicas de BEA o HA.
Los estudios incluidos no proporcionaron los detalles relativos a la indicación de la AE durante la histeroscopia. El tamaño de la muestra de los ensayos incluidos varió de 42 a 500 pacientes; la mayoría fueron mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue de bajo a alto.
El metanálisis en red demostró que la lidocaína en espray más la lidocaína por vía intrauterina redujeron significativamente el dolor durante la BEA en comparación con el placebo (diferencias medias estandarizadas [DME] = -2.19 [-3.86 a -0.7]) y el misoprostol (DME = -2.87 [-4.71 a -0.85]). Del mismo modo, la lidocaína sola o en combinación con AINE redujo significativamente el dolor durante la BEA en comparación con el misoprostol. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los demás grupos de tratamiento. En el orden de clasificación, el espray de lidocaína más la lidocaína por vía intrauterina fueron los medicamentos más eficaces para reducir el dolor durante la BEA (p = 0.89), seguido de lidocaína más diclofenac sódico (p = 0.73), lidocaína más naproxeno sódico (p = 0.70) y lidocaína (p = 0.68). Además, el misoprostol obtuvo el menor puntaje en la reducción del dolor (p = 0.09). Se observó heterogeneidad significativa (p < 0.0001) e incongruencia (I2 = 87.7%).
En cuanto al dolor experimentado en forma inmediata después del procedimiento, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los otros grupos de tratamiento. La lidocaína en espray más la lidocaína por vía intrauterina fueron los medicamentos más eficaces para reducir el dolor inmediatamente después de la BEA (p = 0.76), seguida de la lidocaína (p = 0.65) y luego de la lidocaína más el diclofenac sódico (p = 0.65). El espray de benzocaína fue el que menos redujo el dolor (p = 0.28). Se identificó heterogeneidad significativa (p < 0.0001) e incongruencia (I2 = 93%).
La lidocaína en espray más la lidocaína por vía intrauterina demostraron mayor reducción del dolor 30 minutos después de la BEA en comparación con el placebo (DME = -1.78 [-2.95 a -0.62]). Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los otros grupos de tratamiento, la lidocaína en espray más la lidocaína por vía intrauterina fueron los medicamentos más eficaces para reducir el dolor 30 minutos después de la BEA (p = 0.89), seguida de la lidocaína tópica (p = 0.86). Se identificó heterogeneidad significativa (p < 0.0001) e incongruencia (I2 = 90.5%).
Por un lado, el naproxeno sódico fue el medicamento más eficaz para reducir el dolor durante la HA con AE (p = 1), seguido de misoprostol más lidocaína (p = 0.87). En el orden de clasificación, el naproxeno sódico fue el medicamento más eficaz para reducir el dolor durante el procedimiento (p = 1), seguido del tramadol (p = 0.87), luego del clorhidrato de drotaverina más ácido mefenámico (p = 0.76) y la lidocaína (p = 0.54). Por otro lado, el espray de lidocaína fue el fármaco que menos redujo el dolor (p = 0.16). Se identificaron heterogeneidad significativa (p < 0.0001) e incongruencia (I2 = 86%).
En cuanto al dolor experimentado en forma inmediata después del procedimiento, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento. El bloqueo paracervical con lidocaína fue el método más eficaz para reducir el dolor inmediatamente después de la histeroscopia ambulatoria con AE (p = 0.68), seguido de la lidocaína (p = 0.67).

Discusión y conclusiones
Según los autores, el presente metanálisis en red demostró que la lidocaína en espray, sola o con la aplicación tópica por vía intrauterina, fue la medicación más eficaz para el alivio del dolor durante o después de la BEA, mientras que la lidocaína más el diclofenac sódico o el naproxeno sódico también fue eficaz para reducir el dolor durante y después de la BEA. Por el contrario, el misoprostol y los AINE por sí solos no ejercieron efectos en el alivio del dolor asociado con la BEA. Las pruebas existentes avalan la eficacia de la anestesia local intrauterina en la reducción del dolor durante la BEA, el legrado y la histeroscopia.
El naproxeno sódico fue la opción analgésica más eficaz durante la HA con AE, seguido del misoprostol solo o con lidocaína. El análisis conjunto demostró que el naproxeno sódico y el tramadol produjeron puntajes inferiores de dolor, estadísticamente significativos, durante la HA y la AE respecto de otros medicamentos. El naproxeno sódico fue el más eficaz para reducir el dolor durante la HA y la AE, seguido por el tramadol y el clorhidrato de drotaverina más el ácido mefenámico. No obstante, las incongruencias en los resultados obtenidos pudo haber limitado las conclusiones extraídas. Según los investigadores, es necesaria la realización de más estudios para abordar dichas diferencias.
En conclusión, el espray de lidocaína, solo o en aplicación tópica, fue la medicación más eficaz para reducir el dolor durante y después de la BEA. El naproxeno sódico fue la opción analgésica más eficaz durante la HA con AE.