Introducción

Desde diciembre de 2019 se han observado casos de neumonía grave asociados con un agente infeccioso, en principio desconocido, que fue identificado como un nuevo coronavirus, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y la enfermedad producida pasó a denominarse enfermedad por coronavirus 19 (COVID-19). La COVID-19 se diseminó rápidamente al resto del mundo y alcanzó el estatus de pandemia en marzo de 2020.

En la actualidad, más de 369 000 personas reciben diálisis retroperitoneal, las cuales representan el 11% de la población dializada mundial. La diálisis retroperitoneal puede ser realizada en el domicilio del paciente, lo que permite un mayor grado de libertad y reduce la posibilidad de infecciones hospitalarias. Sin embargo, estos enfermos suelen tener un sistema inmune más débil que los pacientes hemodializados. Si no se provee una capacitación y manejo adecuados es más probable que se infectan con el SARS-CoV-2. Por este motivo son necesarias medidas preventivas de forma urgente.

Sobre la base de esta necesidad y con antecedentes bibliográficos previos acerca de prácticas para otras enfermedades virales respiratorias similares, este trabajo apunta a emitir recomendaciones sobre el manejo de pacientes bajo diálisis peritoneal.

Refuerzo en la educación

El personal de los centros de diálisis debe estar concientizado respecto de las medidas de prevención en la pandemia de COVID-19 para pacientes y entre colegas. Esta información debe ser emitida por todos los medios audiovisuales posibles. Problemas como depresión y ansiedad son frecuentes en los pacientes dializados, por lo que la información falsa puede empeorar su estado y debe ser controlada.

Es necesario educar y capacitar al paciente respecto de las características del virus. Si bien el huésped natural del SARS-CoV-2 no es conocido, la transmisión es por contacto directo con gotas respiratorias y con materia fecal de una persona infectada por vía fecal-oral. El virus afecta al tracto respiratorio aunque también puede afectar al tracto gastrointestinal, riñones y sistema nervioso. Puede ser destruido con radiación ultravioleta, con temperaturas mayores a 56°C por 30 minutos o con desinfectantes como hipoclorito de sodio, alcohol al 75% o cloroformo.

El período de incubación del SARS-CoV-2 es de 2 a 14 días y puede presentarse de forma asintomática, aunque su manifestación más grave es un síndrome de distrés respiratorio con disfunción multiorgánica. Los síntomas típicos incluyen fiebre, tos, dolor de garganta, dolor de cabeza, fatiga, mialgia y falta de aliento. No deben ignorarse los síntomas gastrointestinales y oftálmicos.
El diagnóstico específico es el test molecular de muestras respiratorias, y no existe al momento una terapia antiviral eficaz. El tratamiento es principalmente de soporte y apunta al control de los síntomas.

La mortalidad global en China fue del 2.3%; este porcentaje fue mayor entre la gente de mayor edad y en presencia de comorbilidades.

Por otro lado, los centros de diálisis deben proveer instrucciones respecto de la higiene de manos y respiratoria, modos para toser y distanciamiento social. Estas instrucciones deben incorporar además los modos adecuados de empleo de máscaras faciales e desinfectantes adecuados luego de un estornudo o de un contacto con secreciones.

Los pacientes tratados con diálisis peritoneal y sus cuidadores están familiarizados con técnicas asépticas, aunque deben ser enfatizadas durante esta etapa.

Debido a que el virus puede permanecer en ambientes cerrados es necesario concientizar sobre la importancia de la ventilación hogareña y la iluminación natural. Se deben descontaminar las habitaciones de forma frecuente, preferentemente con luz ultravioleta. Las reglas de distanciamiento social requieren un mínimo de aproximadamente 1.8 metros de distancia entre personas. Además, los pacientes deberían evitar áreas con alta densidad de gente y posponer los viajes no esenciales.

Triaje y control de infecciones

Los pacientes estables y sin síntomas respiratorios de COVID-19 no deberían visitar el hospital, y los cuidadores deberían encargarse de las visitas para recibir la medicación, el fluido de diálisis y los insumos. Además, estos pacientes deben estar el menor tiempo posible en el nosocomio y deben respetar el aislamiento social. Los médicos deberían aumentar la cantidad de dosis para evitar visitas recurrentes y asimismo garantizar una reserva. El seguimiento clínico debería ser pospuesto y, para pacientes que viven en zonas alejadas, es recomendable que visiten los hospitales más cercanos.

Las entrevistas médicas pueden realizarse de forma remota por vía telefónica o chat. Además, los pacientes deberían enviar vía fax las planillas de diálisis al hospital para su revisión.

Antes del ingreso al hospital los pacientes y sus acompañantes deberán llevar máscaras faciales, reportar sus antecedentes epidemiológicos e indicar si tienen síntomas de infección respiratoria. Además, deberían ser advertidos de toser de forma higiénica, practicar la higiene de manos y respetar el distanciamiento social. El personal médico debe monitorear la temperatura corporal de los ingresantes y en la sección de triaje nefrológico se debe evaluar nuevamente a los pacientes, con una derivación a la sección de febriles en el caso de que se sospeche la infección con COVID-19. Por otro lado, si el estado febril está asociado con la diálisis el nefrólogo debe ser consultado y el paciente podría ser referido a internación si fuera necesario. Los casos sospechosos de COVID-19 deben ser referidos a centros gubernamentales para su aislamiento y testeo.

Respecto del control de infecciones en pacientes hospitalizados y en diálisis peritoneal, las adiciones a internación están suspendidas así como las cirugías no prioritarias. Las visitas al hospital deben ser reducidas y evitadas en la medida de lo posible y cada paciente debe tener un distanciamiento social no menor de 2 metros. Las superficies deben ser descontaminadas regularmente.

En los centros donde se emplean máquinas automáticas de diálisis peritoneal, deben modificarse los protocolos de los instrumentos en el caso de que se interne un paciente que haya sido tratado con diálisis peritoneal ambulatoria. Esto reduce la cantidad de tiempos de conexión de catéteres e insumos de transferencia, lo que a su vez evita la posibilidad de infección por contacto.

Se debe evaluar la presencia de casos probables o sospechosos de COVID-19 entre los pacientes y los cuidadores. Los pacientes sospechosos deben ser referidos a centros de aislamiento y testeo y todas las superficies, insumos y equipamientos que hayan empleado debe ser desinfectados o descartados. Una vez que se descarte la presencia de COVID-19 el paciente puede retornar a la guardia o la sala de internación.

Si se confirma un caso positivo, el paciente debe ser referido a un área especial de cuarentena para su tratamiento, el cual es provisto por las áreas de terapia intensiva y cuidado respiratorio. Las indicaciones de diagnóstico y tratamiento relacionadas con la diálisis peritoneal deben ser provistas por vía telefónica o digital. Se recomienda además que la diálisis ambulatoria sea reemplazada por diálisis automática para evitar infecciones. Los pacientes con síntomas leves pueden llevar adelante el procedimiento por sus propios medios, mientras que los casos críticos pueden requerir reemplazo continuo de la función renal. 

En conclusión, la COVID-19 es una amenaza para la salud pública global y requiere el compromiso de la comunidad. Es crítico que los países tomen acciones urgentes y agresivas para detener la transmisión y aminorar el impacto de la pandemia. Los pacientes con diálisis peritoneal son susceptibles de contraer infecciones debido a su deterioro en el sistema inmune. Sobre la base del conocimiento actual acerca del virus, los clínicos deberían proveer una atencion focalizada en la prevención y el control de infecciones.