Introducción

Meses después de la diseminación de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) en Asia y Europa, Brasil se transformó en un foco principal de la pandemia, con transmisión sostenida de la infección. La percepción general es que el porcentaje de casos graves se ha reducido, en comparación con las primeras etapas de la pandemia; este cambio podría haber obedecido, en parte, a la afectación de sujetos más jóvenes, con riesgo reducido de mortalidad. Sin embargo, la influencia de estos cambios en la evolución clínica intrahospitalaria de los pacientes graves, y los efectos de las mejoras en el abordaje clínico sobre la declinación de los índices de mortalidad todavía no se conocen con precisión.

Las opciones terapéuticas para pacientes con COVID-19 grave han sido revisadas recientemente en estudios clínicos a gran escala; sin embargo, persisten interrogantes importantes en relación con las medidas de sostén, por ejemplo para la estrategia óptima inicial de asistencia ventilatoria. De hecho, no se dispone de datos concluyentes para dirigir las estrategias de ventilación en pacientes con COVID-19 u otros síndromes asociados con infección por coronavirus.

Los recursos médicos limitados para el tratamiento de números importantes de pacientes con COVID-19 han sido una preocupación esencial para las autoridades de salud de todo el mundo. Recientemente, los autores mostraron las consecuencias del colapso de los sistemas de salud sobre la evolución clínica de los enfermos, y especialmente para los enfermos con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, durante la pandemia de COVID-19 en diversas regiones de Brasil. En este contexto surge la necesidad imperiosa de comprender los cambios en la evolución clínica y en los factores que contribuyeron en la mortalidad en diferentes entornos de salud, en el curso de la pandemia, con la finalidad de optimizar la asignación de los recursos para la salud.

En el presente estudio se analiza la dinámica de las internaciones por COVID-19 grave en 126 UCI de un país con recursos intermedios, durante los primeros 8 meses de la pandemia.

Se analizaron las variaciones en las características clínicas, los factores de riesgo y la utilización de recursos para la salud, y sus correlatos con los cambios en los índices de mortalidad. También se analizó la asociación entre las estrategias de sostén respiratorio inicial y mortalidad intrahospitalaria en el transcurso de los primeros 60 días en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.

Pacientes y métodos

Para el presente estudio multicéntrico de cohorte se analizaron pacientes con COVID-19 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR por su sigla en inglés), internados en 126 UCI de Brasil, entre 27 de febrero y 28 de octubre de 2020. Para la determinación de los cambios temporales en los índices de mortalidad se analizaron diferentes períodos de la pandemia. Se evaluaron las asociaciones entre las características, el sostén respiratorio y la mortalidad intrahospitalaria en los primeros 60 días, por medio de modelos de regresión de Cox de variables múltiples con ponderación por inversa de la varianza y modelos de efectos aleatorios.

Resultados

Entre los 13 301 pacientes con COVID-19 confirmada, el índice de mortalidad intrahospitalaria a los 60 días fue de 13%. Al considerar cuatro períodos se comprobaron índices progresivamente más altos de afectación de sujetos más jóvenes y de asistencia ventilatoria no invasiva, mientras que la mortalidad intrahospitalaria a los 60 días se redujo en los últimos dos períodos. Un total de 4188 pacientes debieron recibir sostén respiratorio avanzado (no invasivo o invasivo), el 42% de los pacientes requirió ventilación mecánica invasiva, el 37% sólo requirió asistencia ventilatoria no invasiva y el 21% debió ser intubado. Luego de considerar los puntajes de disfunción de órganos y las comorbilidades se comprobó que la menor edad, la ausencia de fragilidad y el uso de sostén respiratorio no invasivo como primera estrategia de asistencia respiratoria se asociaron, de manera independiente, con mejoras en la supervivencia (hazard ratio para la aplicación inicial de sostén respiratorio no invasivo de 0.59; intervalo de confianza del 95%: 0.54 a 0.65, p < 0.001).

Conclusión

La edad de los pacientes y los índices de mortalidad por COVID-19 han declinado en el transcurso de los primeros 8 meses de la pandemia en Brasil. Si bien la utilización de sostén respiratorio no invasivo se asoció con la supervivencia, se requieren más estudios para establecer conclusiones firmes en este sentido.