Introducción

El virus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) afecta predominantemente al sistema respiratorio y está vinculado con la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. Las pautas internacionales recomiendan la intubación temprana en lugar de la tardía de los pacientes críticos con COVID-19. Sin embargo, este tema sigue siendo controvertido. Se han publicado numerosos estudios que informan sobre los resultados clínicos de los pacientes con COVID-19 sometidos a intubación temprana frente a tardía

El objetivo de la presente revisión fue investigar el efecto (sí lo hubiera) del momento de la intubación sobre los resultados clínicos de los pacientes críticos con COVID-19.

Métodos

Se realizaron búsquedas sistemáticas en PubMed y Scopus, y se exploraron las referencias y los servidores de preimpresión, en busca de artículos relevantes hasta el 26 de diciembre de 2020, para identificar estudios que informaran sobre la mortalidad o morbilidad o ambos por todas las causas de pacientes con COVID-19 sometidos a intubación temprana frente a tardía. Se excluyeron los informes de casos y las series de casos con menos de 5 pacientes. Los datos fueron extraídos de forma independiente. La calidad metodológica de los estudios de cohortes observacionales recuperados fue analizada con una herramienta validada. La heterogeneidad se calculo con el estadístico I2. La intubación temprana se definió como la intubación dentro de las 24 horas del ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI), mientras que la intubación tardía se definió como la intubación en cualquier momento después de las 24 horas del ingreso en la UCI. La mortalidad por todas las causas y la duración de la ventilación mecánica (VM) fueron los resultados primarios del metanálisis. Los resultados secundarios fueron la duración de la estadía en la UCI y la necesidad de terapia de reemplazo renal. Se realizaron 3 análisis de subgrupos preespecificados de: pacientes críticos sometidos a intubación temprana frente a intubación tardía o sin intubación; estudios con bajo riesgo de sesgo; y estudios realizados en regiones de baja carga de COVID-19. El cociente de riesgos (CR) agrupado, la diferencia de medias (DM) agrupada y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) fueron calculados mediante un modelo de efectos aleatorios.

Resultados

Se incluyeron un total de 12 estudios de África, Asia, Europa y América, que involucraron a 8944 pacientes críticos con COVID-19, de los cuales 7639 fueron sometidas a intubación temprana y 1305 a intubación tardía.

Los 12 estudios proporcionaron datos sobre la mortalidad por todas las causas. No hubo diferencias estadísticamente detectables en la mortalidad por todas las causas entre los pacientes sometidos a intubación temprana frente a tardía (3981 muertes; 45.4% frente a 39.1%; CR: 1.07; IC 95% = 0.99 a 1.15; p: 0.08; I2: 0%). Tampoco hubo diferencias estadísticamente detectables entre los pacientes sometidos a intubación temprana frente tardía con respecto a la duración de la VM (6 estudios; 1892 pacientes; DM: -0.58 días, IC 95% = -3.06 a 1.89 días, p: 0.65; I2 = 63%).

No hubo diferencias estadísticamente detectables entre los pacientes sometidos a intubación temprana frente a tardía con respecto a la duración de la estadía en la UCI (5 estudios; 433 pacientes; DM: -1.83 días, IC 95% = -6.05 a 2.38 días, p: 0.39; I2 = 78%). La necesidad de terapia de reemplazo renal fue comparable entre los grupos de intubación temprana y tardía (5 estudio; 547 pacientes; 30.3% contra 29.0%; CR: 1.04; IC 95% = 0.83 a 1.29, p = 0.75; I2 = 0%).

En el análisis de subgrupos preespecificado de 8 estudios, la mortalidad por todas las causas fue mayor en el grupo de intubación temprana que en el tardío o sin intubación (2377 muertes; 41.2% frente a 24.8%; CR = 1.54; IC 95% = 1.20 a 1.97; p = 0.0007). La mortalidad por todas las causas fue comparable entre el grupo de intubación temprana y tardía en el análisis de subgrupos de estudios con bajo riesgo de sesgo (4 estudios; 886 muertes; 51.2% frente a 47.7%; CR = 1.04, IC 95% = 0.89 a 1.20; p = 0.64; I2: 0%) y de estudios realizados en regiones con baja carga de morbilidad por COVID-19 (4 estudios; 871 muertes; 51.7% frente a 48.1%; CR = 1:04, IC 95% = 0.89 a 1.21; p =0.63; I2 = 0%).

En el análisis de sensibilidad que utilizó una definición alternativa de intubación temprana/tardía, no hubo diferencias estadísticamente detectables en la mortalidad por todas las causas entre los pacientes sometidos a intubación con o sin un ensayo previo de cánula nasal de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva (8 estudios; 1128 muertes; 48.9% frente a 42.5%; CR = 1.11; IC 95% = 0.99 a 1.25; p = 0.08; I2 = 0%).

Conclusiones

Los resultados de la presente revisión sistemática y metanálisis sugieren que el momento de la intubación puede no tener ningún efecto sobre la mortalidad y la morbilidad de los  pacientes críticos con COVID-19. Estos resultados pueden justificar un enfoque de esperar y ver, que puede conducir a menos intubaciones. Por lo tanto, es posible que sea necesario actualizar las directrices pertinentes.