Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo para enfermedad cardíaca, cerebrovascular y renal crónica, demencia, y mortalidad prematura. No obstante, solo una fracción de los pacientes hipertensos recibe tratamiento. La mala adhesión al tratamiento antihipertensivo probablemente constituye el factor de riesgo más importante para evitar el control de los valores elevados de presión arterial. Mientras que las causas de baja adhesión son múltiples, los más importantes parecen ser los efectos adversos (EA) de los fármacos para la HTA. Un EA frecuente de varios fármacos antihipertensivos es la disfunción eréctil (DE), incluidos los antagonistas de los receptores mineralocorticoides, los fármacos con acción central, los betabloqueantes (BB) y los diuréticos. En la población general el riesgo de DE es de 2% en pacientes jóvenes y llega al 85% en los mayores de 80 años. En pacientes con factores de riesgo como HTA, diabetes mellitus, dislipidemia y obesidad, la prevalencia de DE es aún mayor.

Una de las principales clases de fármacos recomendados para el tratamiento de la HTA son los BB. Las indicaciones incluyen angor, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y arritmia. Los BB son equivalentes a otras clases de fármacos antihipertensivos para prevenir eventos cardiovasculares graves, aunque resultan menos eficaces para la prevención del accidente cerebrovascular. En las guías norteamericanas de hipertensión de 2017, los BB no se recomendaban como agentes de primera línea, a no ser que el paciente presentara enfermedad cardíaca isquémica o insuficiencia cardíaca. En las guías europeas de 2018, sin embargo, los BB están incluidos dentro de las 5 principales clases de fármacos para el inicio y el mantenimiento del tratamiento antihipertensivo. Los BB son una clase de fármacos heterogéneos, con diferencias en cardiosensibilidad, actividad simpaticomimética, solubilidad en lípidos y efecto vasodilatador. Por otra parte, pueden asociarse con varios EA, como bradicardia, prolongación del tiempo de conducción auriculoventricular, broncoespasmo, alteración del metabolismo de los lípidos y de la glucosa, efectos relacionados con el sistema nervioso central y DE. La presente revisión tuvo como objetivo examinar la asociación entre la DE y la adhesión al tratamiento antihipertensivo, con foco en los BB.

Factores implicados en la baja adhesión al tratamiento antihipertensivo

La baja adhesión se asocia con riesgo aumentado de progresión a crisis hipertensiva, rigidez vascular, hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, demencia, internaciones y muerte. La falta de confianza o los problemas de comunicación entre el paciente y su médico son una causa frecuente de baja adhesión. Los factores relacionados con el tratamiento comprenden baja adhesión asociada con las múltiples medicaciones, especialmente cuando se acompaña de varias dosis diarias, y los EA de los medicamentos. La presencia de efectos adversos es una causa importante de baja adhesión o discontinuación. Las comorbilidades constituyen otra causa importante de bajo cumplimiento. La presencia de múltiples comorbilidades, demencia, depresión mayor, otras discapacidades y el abuso de alcohol pueden afectar en forma negativa el cumplimiento terapéutico. Otros factores implicados en la baja adhesión incluyen aquellos relacionados con el paciente, como negación del diagnóstico, escaso conocimiento respecto de las complicaciones vinculadas con la enfermedad, temor por los EA de la medicación, olvidos y empleo de tratamientos alternativos.

La DE es un EA potencial del tratamiento antihipertensivo que contribuye con la baja adhesión o discontinuación del tratamiento. Por otro lado, se observó que los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5) mejoran la adhesión a los fármacos antihipertensivos.

Disfunción eréctil

La DE se define como la incapacidad persistente de lograr o mantener una erección suficiente para una relación sexual. Para poder realizar el diagnóstico, los síntomas deben persistir durante al menos 3 meses, con la excepción de la DE inducida por cirugía (prostatectomía radical) o traumatismo, en la que los síntomas pueden estar presentes durante menos de 3 meses. La DE puede tener causa orgánica, psicogénica o mixtas. Las DE orgánicas pueden tener causa vasculogénica, hormonal o neurogénica. Para el diagnóstico diferencial de la causa de DE deben realizarse historia clínica completa, examen físico y estudios de imágenes y de laboratorio. El inicio gradual, los síntomas constantes y el perfil poco constante de erecciones matutinas sugieren DE orgánica. En contraste, el inicio agudo, la evolución intermitente, las erecciones normales por la mañana y el antecedente de problemas psicosexuales apuntan a un origen psicogénico de la DE. Los pacientes con trastornos metabólicos, enfermedad cardiovascular o factores de riesgo, así como de edad avanzada suelen presentar DE orgánica. Los niveles de testosterona indican causa hormonal. El empleo de Doppler peniano puede aportar información significativa para el diagnóstico de DE vasculogénica. En el contexto clínico, el diagnóstico de DE suele basarse en cuestionarios específicos. La prevalencia de DE depende de varios factores, como la edad, la presencia de comorbilidades, las medicaciones concomitantes y las creencias culturales. Los pacientes con factores de riesgo cardiovascular suelen presentar DE con mayor frecuencia; en aquellos con HTA, la prevalencia de DE es 2 veces mayor que en personas normotensas, y la gravedad de la HTA suele relacionarse con la gravedad de la DE. El tratamiento antihipertensivo suele asociarse con tasas significativamente mayores de DE, probablemente, pero no de manera exclusiva, secundariamente a los efectos colaterales de la medicación. La combinación de fármacos antihipertensivos suele vincularse con peor función eréctil, en comparación con los pacientes que reciben monoterapia. La DE tiene un efecto deletéreo sobre la autoestima y el estado de ánimo, con aparición de síntomas de ansiedad y depresión. El empleo de inhibidores de la PDE-5 se asoció con mejoría de la autoestima, la satisfacción sexual y el estado psicológico.

Betabloqueantes

Las pruebas de estudios a gran escala muestran que los BB reducen significativamente los eventos cardiovasculares relacionados con la HTA, en comparación con placebo y otros grupos control con tratamiento menos intenso. El empleo de BB puede asociarse con varios efectos colaterales, como bradicardia y bloqueo auriculoventricular, hipertensión de rebote y taquicardia, broncoconstricción, alteraciones del metabolismo de lípidos y glucosa, aumento del riesgo de diabetes mellitus, aumento de peso y pesadillas. Datos recientes apoyan su empleo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La mayor parte de los efectos de los BB pueden atenuarse mediante el empleo de BB selectivos, y este suele ser el caso de los de nueva generación, como el nebivolol y el carvedilol, en particular para el primero, que agrega cardioselectividad a la vasodilatación que depende del aumento de la secreción endotelial de óxido nítrico (NO). Los BB con efecto vasodilatador reducen la resistencia vascular sistémica. La preservación del gasto cardíaco explica el motivo por el que estos fármacos no se acompañan de fatiga y restricción de la capacidad de ejercicio, mientras que la preservación de la circulación periférica, en especial del músculo, se asocia con ausencia de aumento de la insulinorresistencia y de la aparición de diabetes.

Betabloqueantes y disfunción eréctil

Recientes estudios observacionales y clínicos específicamente diseñados para evaluar el impacto de los BB sobre la función eréctil mostraron resultados claros. Asimismo, la relación entre el empleo de BB y el incremento del riesgo de DE también se ha observado en varios metanálisis. En metanálisis de estudios controlados con placebo, en pacientes con HTA, enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca, los BB se asociaron con aumento significativo del riesgo de fatiga y de disfunción sexual. Esto también se registró en pacientes con insuficiencia cardíaca, junto con aumento de hipotensión, mareos y bradicardia. Otro metanálisis mostró que los diuréticos y los BB ejercen efectos negativos sobre la actividad sexual, mientras que los bloqueantes cálcicos y los bloqueantes del sistema renina-angiotensina pueden tener efecto neutral sobre la función eréctil.

Nebivolol

El nebivolol es un BB de tercera generación con cardioselectividad y propiedades vasodilatadoras. Mientras que otros BB con acción vasodilatadora actúan mediante bloqueo de los receptores alfa-adrenérgicos, como el carvedilol y el labetalol, el nebivolol estimula la óxido nítrico sintasa endotelial y, de este modo, aumenta la secreción de NO en el tejido peniano. Los efectos de nebivolol sobre la función eréctil fueron demostrados por estudios observacionales y clínicos, con menor prevalencia de DE y mayores puntajes en el International Index of Erectile Function (IIEF). Esto ha sido reconocido por sociedades científicas y autoridades administrativas. Por tanto, el nebivolol puede tomarse como agente de primera línea para el tratamiento de la HTA en pacientes que consideran importante su función sexual.

Conclusión

El nebivolol presenta un mecanismo de acción diferente al de otros BB vasodilatadores, mediante el incremento de la biodisponibilidad de NO, que puede asociarse con beneficios sobre la función eréctil. De hecho, los estudios con nebivolol han demostrado mejoría de la función eréctil, lo que sugiere que representa la única excepción dentro de la clase de fármacos, en términos de función eréctil.