Introducción y objetivos

El impacto sanitario y económico de las enfermedades alérgicas está en continuo aumento en el mundo. Se estima que estas enfermedades reducen en al menos un tercio la capacidad de desempeño laboral y escolar en las personas afectadas. Los expertos sostienen que se necesitan cambios en las estrategias de tratamiento para que el sistema de atención de la salud sea más eficiente en la respuesta integrada al problema de las enfermedades alérgicas.

Al momento del presente estudio (2019), tres países hispanoparlantes (Argentina, México y España) habían creado programas para la atención integrada de la rinitis alérgica (RA) e implementado la aplicación de MASKAir (actualización de Diario de Alergia mHealth, herramientas móviles de salud). Los autores de las recomendaciones Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) describen la actualidad del sistema de salud respecto de las enfermedades alérgicas en la Argentina, México y España y detallan los tratamientos recomendados para la RA.

Argentina

Los estudios epidemiológicos demostraron que la RA es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente. El International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), que incluyó a niños de 6 a 14 años, mostró una prevalencia de RA del 22.8% en el grupo de 6 a 7 años y de 40.0% en el grupo de 13 a 14 años. El estudio Prevalencia en Argentina de Rinitis Alérgica (PARA) incluyó a pacientes de 5 a 44 años mediante entrevistas telefónicas. La prevalencia general de RA fue del 20.5%, sin diferencias significativas entre los distintos grupos etarios. Los estudios también mostraron una prevalencia del uso de fármacos de venta libre para RA en el 42% de los adultos y el 25% de los niños.

España

El estudio ISAAC de 1994 mostró una prevalencia de RA de 14.9% en niños de 6 a 7 años y de 39.7% en aquellos de 13 a 14 años, con una prevalencia general en la población pediátrica del 21.8%. Un estudio posterior, efectuado en 2004, registró una prevalencia del 39.2%, mayor en los varones respecto de las niñas, con un aumento general de los síntomas alérgicos. En España, la prevalencia de RA en adultos es del 21.5%. Un estudio de 2015 reveló que la rinoconjuntivitis fue el motivo principal de consulta (52.5% de los pacientes adultos y 53.8% de los pacientes pediátricos). En el 79.3% de los casos se detectó la etiología alérgica (70.8% a pólenes, seguida de ácaros, mascotas y hongos). Según la clasificación ARIA, se registró RA persistente en el 66% de

los pacientes, RA de intensidad leve en el 29.9%, moderada en el 59.7% de los casos y grave, en el 8.7%. En cuanto al impacto sobre la calidad de vida, la dimensión más afectada fue la de los síntomas, seguida por el sueño.

La prevalencia de asma en España es baja, aunque con grandes variaciones regionales. El asma prevalece en las mujeres, y la mayoría de los pacientes (82.2%) es alérgica.

México

El estudio ISAAC informó que el 11.6% de los niños de 6 a 7 años presenta RA y que el 8.4% tiene asma. En adolescentes, la prevalencia fue del 15.4% y 15.6%, respectivamente. En una encuesta nacional se encontró una prevalencia de RA de 15.0% en pacientes mayores de 13 años y de 13% en niños menores de esa edad. Los estudios más recientes, efectuados en 15 000 niños de varias ciudades, detectaron una prevalencia del 5.4% de RA, de 19.2% de RA y conjuntivitis, de 6.1% de asma y de 2.1% de asma con el ejercicio.

Vías integradas de atención en la RA

Las vías integradas de atención (VIA) son planes estructurados de atención multidisciplinaria, que detallan los pasos clave de la atención del paciente y promueven la adopción de recomendaciones internacionales en protocolos locales que puedan aplicarse en la práctica clínica. Las VIA mejoran las recomendaciones, combinan las intervenciones, aseguran la calidad y promueven la coordinación de la atención. Las VIA se recomendaron para la RA por parte de expertos internacionales pertenecientes a diversos grupos de investigación (red MASK, red POLLAR, organizaciones de pacientes). Para los autores del presente estudio, existe una necesidad urgente de diseñar pautas para el tratamiento farmacológico de la RA y la inmunoterapia específica.

Los algoritmos de tratamiento deben considerar múltiples aspectos, como la disponibilidad de fármacos específicos en distintos lugares, la información surgida de estudios controlados y aleatorizados y aquella brindada por estudios de observación en la práctica diaria, que pueden tener mayor posibilidad de generalización que los estudios controlados y aleatorizados. La metodología Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) es la que utilizan los investigadores para sopesar la información proveniente de los estudios de investigación. Esta metodología considera no solamente la calidad metodológica de la información, sino su aceptabilidad, viabilidad y la transparencia de los hallazgos.

Las recomendaciones consideraron dos objetivos principales en el tratamiento de la RA, a saber, eficacia y rapidez de acción. Gran parte de los datos aportados por los pacientes para diseñar el algoritmo MASK se obtuvieron de aplicaciones específicas en los celulares (mHealth). La principal

información recogida por el estudio de observación fue, en primer lugar, que la combinación de antihistamínicos para administración oral y corticoides intranasales (IN) al inicio del tratamiento no es más eficaz que la monoterapia con corticoides IN; en segundo lugar, la formulación de corticoides IN más antihistamínicos IN fue más eficaz que los primeros solos; por último, los

antihistamínicos IN ejercen efectos en pocos minutos.

Los autores mencionan algunas de las limitaciones de este algoritmo; en primer lugar, existen sesgos potenciales del método de generación de datos (participación, clasificación, representatividad); en segundo lugar, el estudio tuvo características transversales; en tercer lugar, se evaluaron tratamientos intermitentes; por último, se verificaron limitaciones en el acceso a los datos demográficos del paciente, por cuestiones de privacidad.

Recomendaciones para el tratamiento de la RA

En primer lugar, los autores sugieren que los antihistamínicos por vía oral o IN son menos eficaces que los corticoides IN para el control de los síntomas de la RA, aunque pueden ser útiles en las formas leves. Numerosos pacientes indican su preferencia por la formulación oral.

En segundo lugar, en pacientes con RA grave, los corticoides IN representan el tratamiento de elección, pero deben administrarse durante algunos días para ser completamente eficaces.

En tercer lugar, la combinación de antihistamínicos orales más corticoides IN no ofrece mayor eficacia que estos últimos solos, aunque es una indicación habitual.

En cuarto lugar, la combinación IN de fluticasona y azelastina es más eficaz que la monoterapia y tiene un rápido comienzo de acción (5 minutos). En quinto lugar, los fármacos mencionados son seguros. Se desaconseja la utilización de antihistamínicos de primera generación y el empleo prolongado de vasoconstrictores por vía IN.

En sexto lugar, en pacientes con RA estacional se sugiere la monoterapia con corticoides IN o la combinación de un antihistamínico oral y un corticoide IN. La combinación de fluticasona más azelastina puede actuar más rápido que las otras alternativas terapéuticas, pero tiene la desventaja de su alto costo. Por último, en pacientes con RA perenne o persistente se recomienda la monoterapia con un corticoide IN.

Conclusiones

El creciente impacto sanitario y económico de las enfermedades alérgicas hace necesario efectuar cambios en las estrategias terapéuticas. Las vías integradas de atención ofrecen algoritmos derivados de estudios controlados y de la práctica diaria que promueven la aplicación de la mejor información disponible para superar el mal cumplimiento terapéutico y la alta tasa de automedicación.