Introducción

Poco después de la aparición de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por el nuevo coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), y de su propagación en todo el mundo, se reconoció que a diferencia de las epidemias fuertemente relacionadas con SARS-CoV-2, como la de SARS-CoV de 2003, COVID-19 no podría controlarse mediante el aislamiento exclusivo de los pacientes sintomáticos. De hecho, las infecciones leves y las asintomáticas fueron infrecuentes en el contexto de la epidemia de SARS-CoV; no se ha referido la transmisión del virus entre las personas antes del inicio de los síntomas. En cambio, SARS-CoV-2 se propaga más rápidamente y se sabe que puede ser transmitido por personas asintomáticas.

Sin embargo, las medidas para reducir la transmisión del virus de personas que no tienen síntomas de COVID-19 son controvertidas y se asocian con consecuencias económicas y sociales muy desfavorables. El control óptimo de COVID-19 depende de la direccionalidad de los recursos para la salud y de los mensajes apropiados destinados a la población. El conocimiento preciso del porcentaje de transmisión de SARS-CoV-2 a partir de sujetos asintomáticos es esencial en términos de cualquier política de salud pública.

La transmisión por pacientes asintomáticos incluye dos instancias: la transmisión por sujetos infectados presintomáticos (es decir antes de que presenten síntomas) y la transmisión por parte de sujetos que nunca presentarán síntomas (siempre asintomáticos). Los primeros estudios en COVID-19 mostraron que el intervalo de generación de SARS-CoV-2 era más corto que el intervalo serial, es decir que el tiempo promedio entre la infección de un paciente y el momento en que el enfermo comienza a transmitir el virus era más corto que el tiempo promedio entre la aparición de síntomas en el caso índice y en otro paciente. Por lo tanto, la epidemia crece más rápido que lo esperado en función de la transmisión del virus exclusivamente por sujetos infectados sintomáticos. Simultáneamente con una segunda generación de pacientes que presentan síntomas, una tercera generación está siendo infectada. Los datos epidemiológicos obtenidos al principio de la pandemia también sugirieron la posibilidad de la transmisión presintomática; los estudios de laboratorio confirmaron que los niveles de ARN viral en secreciones respiratorias pueden ser muy altos en el momento del inicio de las manifestaciones clínicas. La transmisión asintomática de SARS-CoV-2 depende de la propagación del virus de personas que nunca presentan síntomas o que sólo tienen manifestaciones clínicas muy leves. El porcentaje de pacientes verdaderamente asintomáticos es difícil de cuantificar porque se requieren estudios prospectivos meticulosos con rastreo de los síntomas en muestras representativas de pacientes infectados y sin infección. No obstante, los hallazgos de estudios con contactos familiares de enfermos indican que la infección asintomática o levemente sintomática existe; los datos de los estudios de laboratorio y epidemiológicos sugieren que los individuos que nunca presentan síntomas tienen la misma capacidad de transmitir el virus que las personas con síntomas. El presente estudio tuvo por finalidad determinar qué porcentaje de diseminación de COVID-19 se asocia con la transmisión de SARS-CoV-2 a partir de personas sin síntomas.

Pacientes y métodos

El presente modelo analítico de decisión valoró la cantidad relativa de transmisión desde personas presintomáticas, siempre asintomáticas y sintomáticas en un amplio espectro de escenarios clínicos, creados a partir de la información disponible, clínica y epidemiológica. Para todos los metanálisis se consideró una mediana de período de incubación de 5 días; el período de contagio se mantuvo en 10 días y el pico de contagio máximo se estableció entre los 3 y 7 días (-2 a + 2 días, en relación con la mediana del período de incubación). El porcentaje global de SARS-CoV-2 varió entre 0% y 70%. El criterio principal de valoración fue el nivel de transmisión de SARS-CoV-2 desde personas presintomáticas, siempre asintomáticas y sintomáticas.

Resultados

Para los modelos se asumieron picos de contagiosidad a la mediana del inicio de los síntomas,  un índice de sujetos siempre asintomáticos del 30%, con el 75% de ellos igual de contagiosos que los sujetos que presentan síntomas. Los hallazgos globales sugieren que los sujetos infectados que nunca presentan síntomas explican alrededor del 24% de los contagios. Globalmente, el 59% de todos los casos de transmisión dependen de la transmisión asintomática (35% de individuos presintomáticos y 24% de sujetos que nunca presentan síntomas). En un amplio espectro de combinaciones para cada una de las variables predefinidas se estimó que al menos el 50% de los nuevos casos de infección de SARS-CoV-2 se producen desde personas infectadas que no presentan síntomas.

Conclusión

Los resultados del presente modelo analítico de decisión, con múltiples escenarios de pacientes asintomáticos con COVID-19 y períodos de contagiosidad, indican que la transmisión de individuos asintomáticos (presintomáticos y sujetos que nunca presentan síntomas) explica más de la mitad de los nuevos casos de infección por SARS-CoV-2. Por lo tanto, además de la identificación y el aislamiento de los pacientes con COVID-19 sintomática, el control eficiente de la propagación sólo se logrará por medio de la reducción del riesgo de transmisión de personas asintomáticas, de modo que las medidas de protección personal, como el uso de barbijos, la higiene de las manos y el distanciamiento social, y el rastreo estratégico, son cruciales para retrasar la diseminación de COVID-19 hasta que se disponga de vacunas seguras y eficaces que puedan ser utilizadas masivamente.