Introducción

En diciembre de 2019 se comunicaron los primeros casos de neumonía de etiología desconocida, en Wuhan, China; el agente etiológico se identificó como un nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), similar al virus del SARS. España ha sido uno de los países más afectados por la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), en términos del número de casos y de decesos.

Los coronavirus ocasionan daño del sistema cardiovascular; la prevalencia de complicaciones y la mortalidad en pacientes con COVID-19 son más altas en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o con enfermedad cardiovascular preexistente. En dos estudios realizados en la China, el daño del miocardio y los factores de riesgo cardiovascular se relacionaron con pronóstico desfavorable, en pacientes con COVID-19. Se ha sugerido que SARS-CoV-2 causa daño directo del miocardio; sin embargo, la información en este sentido no es concluyente y todavía no se conocen las consecuencias clínicas y pronósticas.

Los niveles séricos de troponina (cTnT) y de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP por su sigla en inglés) en el momento de la internación podrían ser marcadores útiles para definir el riesgo de mortalidad intrahospitalaria y la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica. En el presente estudio, los autores tuvieron por objetivo establecer la utilidad pronóstico del daño del miocardio, mediante la valoración de los niveles de troponina T ultrasensible y de NT-proBNP, en el momento de la internación, en pacientes con COVID-19.

Pacientes y métodos

Para el estudio se incluyeron pacientes consecutivos con diagnóstico de COVID-19, confirmado por reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR por su sigla en inglés) en el Hospital del Mar, Barcelona, España, entre 27 de febrero y 7 de abril de 2020. El seguimiento de los pacientes se prolongó hasta el 1 de mayo de 2020. Se tuvieron en cuenta las características demográficas, como la edad y el sexo, las comorbilidades, los valores de las variables bioquímicas, los hallazgos electrocardiográficos y en la radiografía de tórax, las indicaciones terapéuticas y las complicaciones.

Según la cuarta definición universal del infarto de miocardio de 2018, se diagnosticó daño cardiaco en los pacientes con concentración sérica de los biomarcadores cardíacos (cTnT ultrasensible) por encima del límite superior de referencia, el percentil 99 (> 14.0 ng/l), de manera independiente de la aparición de nuevas alteraciones en la electrocardiografía y la ecocardiografía. Para NT-proBNP se consideró la concentración ≥ 300 pg/ml.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se diagnosticó, según los criterios de Berlín: hipoxemia de inicio repentino (proporción entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado expresada como una fracción <300) y opacidades pulmonares bilaterales en las imágenes torácicas que no explican la insuficiencia cardiaca congestiva ni otras formas de sobrecarga de volumen. El criterio principal de valoración fue el parámetro integrado por la mortalidad o la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica a los 30 días del diagnóstico de COVID-19; se determinó la capacidad predictiva de los biomarcadores cardíacos.

Se compararon las características de los pacientes según la concentración de cTnT ultrasensible (valor discriminatorio > 14 ng/l) y NT-proBNP (valor discriminatorio > 300 pg/ml). Para el análisis de la mortalidad o del parámetro integrado por la mortalidad o la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica se utilizaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier; las comparaciones entre los grupos de cTNT ultrasensible y de NT-pro-BNP se realizaron con pruebas de orden logarítmico. Mediante modelos proporcionales de Cox se estimaron los hazard ratios (HR), con ajuste según diversos factores de confusión.

Resultados

 Fueron analizados 872 pacientes con diagnóstico de COVID-19. Se comprobaron niveles elevados de cTnT ultrasensible y de NT-proBNP en el 34.6 y 36.2% de los pacientes, respectivamente.

La mortalidad o la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica fueron más elevadas en los pacientes con cTnT ultrasensible > 14 ng/l, en comparación con el resto de pacientes (39.1% y 9.1%, respectivamente); el mismo patrón se observó al considerar los pacientes con niveles de NT-proBNP > 300 pg/ml (42.6%, en comparación con 6.8%).

Los pacientes con daño cardíaco, según los niveles de cTnT ultrasensible,  eran de mayor edad y tuvieron, con mayor frecuencia, factores de riesgo cardiovascular y antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Se debió indicar terapia con oxígeno en alrededor de las dos terceras partes de los pacientes (62%), y 55 de ellos (7%) requirieron asistencia ventilatoria mecánica. Los pacientes con daño cardíaco recibieron, con mayor frecuencia, hidroxicloroquina, azitromicina, glucocorticoides sistémicos, heparina de bajo peso molecular y vasopresores. La mediana de la duración de la internación fue de 9 días, y 104 pacientes (12%) fallecieron en el hospital.

Los pacientes con daño cardíaco permanecieron internados durante más tiempo. La mortalidad y la frecuencia del parámetro integrado por la mortalidad o la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica fueron más elevadas en los pacientes con daño cardíaco, en comparación con los enfermos sin compromiso miocárdico.

Los valores de cTnT ultrasensible y de NT-proBNP fueron factores predictivos independientes de la mortalidad o la asistencia ventilatoria (HR: 2.18; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.23 a 3.83, y HR: 1.87; IC 95%: 1.05 a 3.36, respectivamente), y de la mortalidad total (HR: 2.91; IC 95%: 1.211 a 7.04, y HR: 5.47; IC 95%: 2.10 a 14.26, en ese orden). Los niveles de NT-proBNP mejoraron significativamente la capacidad de predicción de la troponina para la mortalidad o la asistencia ventilatoria mecánica (estadístico C = 0.83 a  0.84) y para la mortalidad total (estadístico C = 0.85 a 0.87).

 Conclusión

Los resultados del presente estudio confirman que el daño del miocardio, en el momento de la internación, es frecuente en pacientes con COVID-19; además, predice fuertemente la mortalidad y la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica. La consideración de los niveles de NT-proBNP mejora la precisión pronóstica de la troponina.