Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), se ha diseminado por todo el mundo con características de pandemia. Hasta el 9 de septiembre de 2020 se comunicaron más de 27.4 millones de pacientes infectados y casi 900 000 decesos en todo el mundo.

Hasta la fecha no se dispone de opciones terapéuticas específicas contra SARS-CoV-2; sin embargo, debido a que COVID-19 se caracteriza por una respuesta inflamatoria excesiva, los pacientes suelen ser tratados con corticoides, incluso en ausencia de evidencia firme que avale esta forma de tratamiento.

Un estudio de julio de 2020 - Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy (RECOVERY) - refirió la eficacia del tratamiento con dexametasona en pacientes internados por COVID-19.

En el estudio señalado, los pacientes fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con dexametasona (6 mg una vez por día) durante 10 días, o al tratamiento estándar. En el grupo de terapia con dexametasona, los índices de mortalidad a los 28 días fueron más bajos que los registrados en el grupo control, entre pacientes con asistencia ventilatoria mecánica o con terapia con oxígeno; en cambio, fueron similares en los dos grupos en enfermos sin asistencia ventilatoria.

El 2 de septiembre, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó guías para los profesionales de la salud, en relación con el uso de corticoides en pacientes con COVID-19; estas directrices se basaron en un metanálisis de estudios clínicos aleatorizados realizados por el WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Terapies Working Group, y otros dos metanálisis en los cuales se analizó la seguridad de esta forma de tratamiento. Según estas pautas, se recomienda el uso de corticoides en pacientes con COVID-19 grave y muy grave, pero no en los pacientes con enfermedad no grave; esta última recomendación, sin embargo, se basa en los hallazgos de un único estudio clínico aleatorizado, el estudio RECOVERY.

El objetivo de la presente revisión sistemática de estudios controlados de observación que aplicaron comparaciones con puntajes de propensión (CPP) fue determinar las asociaciones entre el tratamiento con corticoides, la mortalidad por cualquier causa y la evolución clínica, en pacientes con COVID-19 no grave.

Métodos

Para la presente revisión sistemática se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses statement y Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology. Los artículos correspondientes se identificaron a partir de una búsqueda en PubMed, MedRxiv, EMBASE, y el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL).

Se incluyeron estudios clínicos controlados y aleatorizados o trabajos de observación en los cuales se aplicaron CPP, destinadas a detectar asociaciones entre el uso de corticoides y la mortalidad por cualquier causa u otros criterios de valoración, como la progresión de la enfermedad, la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, la diseminación de virus y otras variables objetivas, en pacientes con COVID-19 no crítica, es decir COVID-19 sin necesidad de asistencia ventilatoria mecánica (COVID-19 leve, moderada y grave), según la clasificación del Chinese National Health Committee (CNHC) y la “Clinical management of COVID-19: Interim guidance,” publicada por la OMS. Se destaca que si bien las definiciones de gravedad son similares en ambas guías, para la enfermedad moderada y la enfermedad grave hay algunas diferencias entre ambas.

Se tuvieron en cuenta el diseño del estudio, el tamaño de la muestra, la edad de los pacientes, los criterios de gravedad, el tipo de corticoide, las dosis, el momento de tratamiento, la duración de la terapia y el número de enfermos tratados o no corticoides.

El riesgo de sesgo se determinó con el Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials (RoB2) y el Risk of Bias Assessment tool for Nonrandomized Studies (RoBANS).

Resultados

Se identificaron 4037 títulos; para la revisión se incluyeron el estudio RECOVERY y 5 estudios de observación, publicados hasta septiembre de 2020, en los cuales se aplicaron CPP.

En dos estudios de observación se analizaron las asociaciones entre el uso de corticoides y la mortalidad intrahospitalaria; no se observaron asociaciones significativas. En 4 estudios de observación se determinaron los efectos del tratamiento con corticoides sobre otros criterios de valoración; el uso de corticoides redujo el riesgo de intubación en los pacientes con necesidad de tratamiento con oxígeno, pero se asoció con internación y diseminación viral más prolongadas, en pacientes con COVID-19 leve o grave. Por lo tanto, los resultados obtenidos avalan las recomendaciones de la OMS que desaconsejan el uso de corticoides, en pacientes con COVID-19 no grave.

Conclusión

Los resultados de la presente revisión sistemática con metanálisis aportan evidencia adicional a las recomendaciones de la OMS, por cuanto no debería indicarse tratamiento con corticoides, en los pacientes con COVID-19 no grave, y especialmente en los enfermos con COVID-19 leve a moderada que no requieren tratamiento con oxígeno. Sin embargo, algunos pacientes que no requieren terapia con oxígeno en el momento de la internación progresan rápidamente a enfermedad grave; estos pacientes podrían beneficiarse con el tratamiento con corticoides. Se requieren más estudios para determinar cuáles son los enfermos con COVID-19 que tienen más probabilidades de beneficiarse con la terapia con corticoides; en ellos se deberán tener en cuenta las mediciones objetivas de saturación de oxígeno y se deberán analizar cuáles son los tratamientos más adecuados para pacientes con COVID-19 grave, no crítica.