Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 [SARS]-CoV-2), se asocia con riesgo elevado de eventos trombóticos venosos y arteriales. En pacientes de todas las edades con COVID-19 se refirieron casos de accidente cerebrovascular (ACV) agudo; específicamente surgió preocupación por el riesgo de ACV grave en pacientes jóvenes con COVID-19, en algunos casos sin factores preexistentes de riesgo. Hasta la fecha, sin embargo, se sabe poco acerca de la frecuencia, las características clínicas y la evolución de los eventos de ACV agudo en pacientes con COVID-19. Es posible que el ACV sea una complicación frecuente en estos enfermos y de que la mortalidad intrahospitalaria sea más alta en pacientes con ACV y COVID, en comparación con cohortes históricas sin COVID-19; asimismo, la evidencia ha sugerido que los pacientes jóvenes podrían tener riesgo más alto de mortalidad por la elevada incidencia de oclusión de los grandes vasos. El objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia, las características y la evolución de pacientes con ACV agudo y COVID-19.

Pacientes y métodos

El estudio estuvo destinado a estimar el riesgo de ACV en pacientes internados con COVID-19,  cuantificar la mortalidad intrahospitalaria en estos enfermos y analizar los perfiles de riesgo, la frecuencia de comorbilidades, los subtipos, las características clínicas y la evolución de pacientes jóvenes con COVID-19 y ACV. También se establecen diferentes fenotipos de ACV en pacientes con COVID-19 y se compara la mortalidad intrahospitalaria entre estos fenotipos.

Se identificaron aquellas publicaciones que refirieron el número de eventos de ACV y el número total de pacientes internados por COVID-19.

Los artículos publicados entre noviembre y mayo de 2020 se seleccionaron entre todos los estudios al respecto, registrados en PubMed, medRxiv y bioRxiv, entre otras fuentes. Para la revisión sistemática se siguieron las pautas PRISMA.

Mediante metanálisis de efectos aleatorios se estimó la proporción de pacientes con COVID-19 que presentaron un nuevo ACV. El criterio principal de valoración fue la aparición de cualquier tipo de ACV, isquémico o hemorrágico, hemorragia intracerebral, trombosis venosa cerebral o hemorragia subaracnoidea. El criterio secundario de valoración fue la presencia de ACV isquémico. Mediante el método de Agresti-Cuoll se calcularon los intervalos de confianza para los estudios individuales.

La varianza entre los estudios se estimó con el estadístico tau² (τ²), con el estimador de probabilidad máxima. Se comunican el porcentaje y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para los pacientes con ACV agudo y COVID-19, para lo cual los datos se agruparon con el abordaje de Hartung–Knapp. La heterogeneidad entre los estudios se determine con el estadístico I² (<25% considered low; 25% to 50%, moderate; and >75%, heterogeneidad alta) y el estadístico Q χ² (p < 0.1, heterogeneidad significativa). El sesgo de publicación se conoció con gráficos en embudo.

El riesgo de mortalidad en pacientes internados por COVID-19 con un nuevo ACV se determinó a partir de los estudios identificados con una nueva búsqueda. Los pacientes con COVID-19 fueron aquellos que tuvieron infección confirmada por reacción en cadena de la polimerasa (PCR por su sigla en inglés) o serología positiva para SARS-CoV-2, con síntomas o hallazgos radiológicos o sin ellos; se consideraron los casos con cualquier tipo de ACV que apareció en el transcurso de los 14 días antes del diagnóstico, es decir en el período de incubación estimado por los Centers for Disease Control, y hasta 60 días después del diagnóstico. Los resultados se compararon con los de una cohorte histórica del London Ontario Stroke Registry (London, Ontario, Canadá), el Miami Cardiac & Vascular Institute (Miami, Florida, USA), y la Mazandarn University of Medical Sciences (Sari, Mazandarán, Irán). Se analizaron 125 pacientes con ACV y COVID-19 y 35 enfermos con ACV, sin COVID-19; se analizaron las características clínicas y la mortalidad intrahospitalaria, estratificada por grupos de edad. Mediante análisis agrupados se identificaron fenotipos clínicos específicos y su relación con la mortalidad.

Resultados

El porcentaje de pacientes con COVID-19 con ACV fue de 1.8% (IC 95%: 0.9 a 3.7%), en tanto que el índice de mortalidad intrahospitalaria fue de 34.4% (IC 95%: 27.2 a 42.4%), excesivamente altos.

La mortalidad fue 67% más baja en los pacientes de menos de 50 años, en comparación con los enfermos de más de 70 años (odds ratio [OR]: 0.33, IC 95%: 0.12 a 0.94, p = 0.039). La oclusión de grandes vasos fue dos veces más común (46.9%) que la referida con anterioridad, y alta en todos los grupos de edad, incluso en ausencia de factores de riesgo y comorbilidades. El fenotipo clínico caracterizado por la edad avanzada, la presencia de más comorbilidades y los síntomas respiratorios graves de COVID-19 se asoció con los índices más altos de mortalidad intrahospitalaria (58.6%) y con el triple de riesgo de mortalidad intrahospitalaria (OR: 3.52, IC 95%: 1.53 a 8.09, p = 0.003).

Conclusión

El ACV es relativamente frecuente entre los pacientes con COVID-19 y se asocia con consecuencias devastadoras en los pacientes de todas las edades. Los sujetos de edad avanzada, con comorbilidades y con síntomas graves de COVID-19 tienen evolución particularmente desfavorable, luego del ACV, con índices extremadamente altos de mortalidad.