Introducción

El daño del miocardio, a juzgar por los incrementos de la troponina cardíaca, es frecuente en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Asimismo, se ha sugerido que el compromiso del miocardio sería un factor pronóstico en esta población. Los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en el daño del miocardio no se conocen con precisión, pero es posible que tengan que ver con las características del pacientes, de la enfermedad y del tratamiento.

Los índices de mortalidad son más altos en los pacientes con COVID-19 y daño del miocardio, en comparación con aquellos sin esta alteración, pero los determinantes del compromiso del miocardio, en pacientes con COVID-19, aún no se han identificado. El papel de la inflamación sistémica, la hipoxemia, la necesidad de tratamiento con vasopresores y la trombofilia también debe esclarecerse. Tampoco se conoce si la incidencia de daño del miocardio en pacientes internados por COVID-19 es en realidad más alta respecto de la referida para aquellos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), no asociado con COVID-19. El SDRA es una de las causas más comunes de insuficiencia respiratoria hipoxémica y se manifiesta como hipoxemia aguda, en el transcurso de la primera semana que sigue al daño pulmonar conocido, con infiltrados pulmonares bilaterales, no atribuible a atelectasias o insuficiencia cardíaca izquierda. Hasta el 38% de los pacientes con SDRA tiene niveles de troponina por encima de los valores del percentil 99.

En este contexto, los objetivos del presente estudio retrospectivo de cohorte fueron conocer los factores clínicos y la evolución asociada con el daño del miocardio en pacientes con COVID-19 muy grave y comparar los resultados con los de pacientes con SDRA no relacionado con COVID-19.

Pacientes y métodos

Los datos para los pacientes con COVID-19 que requirieron intubación se obtuvieron del Johns Hopkins Health System COVID-19 Precision Medicine Analytic Platform Registry (JHCROWN), una base electrónica de datos para todos los pacientes con COVID-19 asistidos en 5 hospitales del Johns Hopkins Healthcare System. Se incluyeron pacientes con COVID-19 confirmada y con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica entre el 15 de marzo y el 11 de junio de 2020, en los que se habían valorado los niveles séricos de troponina en el transcurso de las 24 horas que siguieron a la intubación.

Para las comparaciones con pacientes con SDRA no asociado con COVID-19 se evaluó un subgrupo con SDRA de un trabajo previo, registrados en la ARDS Network. En el estudio inicial de SDRA e infarto de miocardio se incluyeron pacientes con SDRA atribuible a sepsis, traumatismo, transfusiones y neumonía. Sin embargo, con la finalidad de comparar enfermedades con fisiopatogenia similar, para el presente estudio solo se consideraron para las comparaciones a los pacientes con SDRA secundaria a neumonía (n = 506). Se realizó un análisis de supervivencia. El criterio principal de valoración fue la mortalidad intrahospitalaria asociada con el daño del miocardio. También se efectuó regresión lineal con la finalidad de identificar factores clínicos asociados con el daño del miocardio en pacientes con COVID-19.

Resultados

Entre los 243 pacientes con COVID-19 intubados, el 51% presentó niveles de troponina por encima del límite superior normal (LSN). La enfermedad renal crónica y los niveles séricos de lactato, ferritina y fibrinógeno se asociaron con el daño del miocardio. Los índices de mortalidad en pacientes con COVID-19 y niveles de troponina por debajo del LSN fueron de 22.7%; el 61.5% de los pacientes tuvo niveles de troponina más de 10 veces por encima del LSN (p < 0.001).

La asociación entre el daño del miocardio y la mortalidad no fue significativa luego del ajuste por edad, sexo y disfunción de múltiples órganos. En comparación con los pacientes con SDRA no vinculado con COVID-19, los pacientes con COVID-19 fueron mayores, presentaron niveles séricos más altos de creatinina y tuvieron peores signos vitales. Luego del ajuste por factores de confusión, la COVID-19 se asoció con menor probabilidad de daño del miocardio, en comparación con los pacientes con SDRA no vinculado con COVID-19 (odds ratio: 0.55; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.36 a 0.84, p = 0.005).

Conclusión

La mitad de los pacientes intubados por COVID-19 tiene daño del miocardio; sin embargo, el riesgo de mortalidad asociado con este trastorno se atenúa en los modelos con ajuste para enfermedad grave. En comparación con una cohorte de SDRA no vinculado con COVID-19, el riesgo de daño de miocardio fue menos probable en pacientes con COVID-19, en los modelos finales con ajuste según la edad, la presencia de disfunción renal y la gravedad de la enfermedad. Por lo tanto, el daño del miocardio en pacientes con COVID-19 refleja el riesgo basal, las comorbilidades y la disfunción multiorgánica subyacente. Sin embargo, cabe mencionar que se han referido miocarditis franca y otras manifestaciones cardíacas graves que deben tenerse en cuenta.