Introducción

A finales de 2019 surgió el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) en Wuhan, China; la infección se propagó rápidamente afectando a millones de personas en todo el mundo. La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por SARS-CoV-2, puede no presentar síntomas o puede progresar rápidamente a insuficiencia respiratoria. Hasta la fecha, sólo dos agentes han mostrado eficacia en estudios aleatorizados a gran escala, el remdesivir, en los pacientes internados con enfermedad pulmonar, y la dexametasona, en los pacientes internados tratados con oxígeno.

El plasma de convalecientes (inmunidad pasiva) se utiliza para el tratamiento de enfermedades infecciosas desde hace más de un siglo. A pesar del interés que ha motivado este tipo de tratamiento, hasta la fecha el mismo sólo ha sido eficaz para el tratamiento de la fiebre hemorrágica Argentina, en cuyo caso se considera el tratamiento estándar. Algunos estudios, en su mayoría de diseño abierto, sugirieron que el plasma de convalecientes podría ser útil para el tratamiento de pacientes con SARS, síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS por su sigla en inglés), influenza A (H1N1), influenza aviar (H5N1) y el Ébola; sin embargo, no se dispone de resultados concluyentes a partir de estudios clínicos controlados.

Los ensayos de observación coinciden en que el plasma de convalecientes se asocia con un perfil favorable de seguridad en pacientes con COVID-19. Sin embargo, en un análisis exploratorio con 4330 pacientes no se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 7 días entre los pacientes que recibieron plasma con título alto de anticuerpos y los enfermos que recibieron plasma con título bajo de anticuerpos, en la totalidad de la cohorte. No obstante, los índices de mortalidad a los 7 días fueron 20% más bajos en el subgrupo de pacientes no intubados tratados con plasma con título alto de anticuerpos, en comparación con los asignados a terapia con plasma con título bajo de anticuerpos. A partir de la información disponible hasta ahora, actualmente el plasma de convalecientes está disponible en los Estados Unidos bajo autorización especial (Emergency Use Authorization [EUA]).

El primer caso importado de COVID-19 en Buenos Aires se detectó en febrero de 2020; desde ese momento, el número de casos ha aumentado  progresivamente, alcanzando un total de 417 000 hacia fines de agosto de 2020. El objetivo del estudio PlasmAr fue evaluar la seguridad y la eficacia del plasma de convalecientes para el tratamiento de la neumonía por SARS-CoV-2.

Pacientes y métodos

El estudio PlasmAr fue una investigación a doble ciego, controlada con placebo, realizada en 12 centros de la Argentina y coordinada por el Hospital Italiano de Buenos Aires. Los participantes fueron aleatoriamente asignados (2:1) a recibir plasma de convalecientes o placebo. Fueron reclutados pacientes de 18 años o más con infección por SARS-CoV-2 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa por transcripción inversa (RT-PCR por su sigla en inglés) en una muestra del tracto respiratorio, neumonía confirmada en el estudio radiológico y por lo menos uno de los siguientes criterios: saturación de oxígeno (SaO₂) por debajo de 93%, cociente entre la presión parcial de oxígeno (PaO₂) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) por debajo de 300 mm Hg o 2 puntos o más por encima del estado basal en la escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) o la SOFA modificada (mSOFA). Los pacientes pudieron ser tratados con antivirales, corticoides o ambos.

Se utilizó plasma de donantes con título total de anticuerpos contra SARS-CoV-2 de 1:400 como mínimo; el tratamiento consistió en plasma de un único dador o plasma de 2 de 5 donantes. El criterio principal de valoración fue el estado clínico a los 30 días de la intervención, según las 6 categorías clínicas de la Organización Mundial de la Salud. El título de IgG específica se determinó con enzimoinmunoensayo, en tanto que la actividad neutralizante se determinó con modelos in vitro de replicación viral.

Resultados

Fueron estudiados 228 pacientes asignados a plasma de convalecientes y 105 enfermos asignados a placebo. La mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el reclutamiento fue de 8 días (rango intercuartílico [RIC] de 5 a 10). La hipoxemia fue el criterio de gravedad más frecuente para el reclutamiento. El plasma infundido presentaba una mediana de título de anticuerpos totales contra SARS-CoV-2 de 1:3200 (RIC: 1:800 a 1:3200). Todos los pacientes pudieron ser correctamente controlados.

A los 30 días no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos, en la distribución del estado clínico (odds ratio [OR] de 0.83; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.52 a 1.35; p = 0.46).

Los índices de mortalidad por cualquier causa fueron de 10.96% en los pacientes que recibieron plasma de convalecientes y de 11.43% en el grupo placebo, con una diferencia de riesgo de −0.46 puntos porcentuales (IC 95%: −7.8 a 6.8).

Los títulos de anticuerpos totales contra SARS-CoV-2 tendieron a ser más altos en el grupo de plasma de convalecientes al segundo día de la intervención. La frecuencia de efectos adversos y de efectos adversos graves fue similar en los dos grupos.

Conclusión

En el presente ensayo, la administración de plasma de convalecientes en pacientes con COVID-19 y neumonía grave no redujo la mortalidad ni mejoró la evolución clínica a los 30 días, respecto de placebo; por lo tanto, esta modalidad de terapia debería ser reevaluada. En los estudios futuros se deberían considerar otras poblaciones de enfermos o intervenciones con otros tipos de preparados, por ejemplo inmunoglobulina intravenosa o anticuerpos monoclonales contra SARS-CoV-2.