Introducción

Históricamente, la tuberculosis (TBC) se ha vinculado con la pobreza; se estima que en el mundo alrededor de 10 millones de personas enfermaron de TBC y que cada día más de 4000 infectados fallecen como consecuencia de la TBC. En Chile, desde 2014 se ha registrado un aumento sostenido del número de casos de TBC, con una incidencia de 14.9 por cada 100 000 habitantes en 2018.

Los primeros casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS] CoV-2), se registraron en la ciudad de Wuhan, China, a finales de diciembre de 2019. Hasta el 4 de mayo de 2020, la Organización Mundial de la Salud comunicó 3 349 786 casos confirmados de COVID-19 y más de 238 000 fallecidos en todo el mundo.

El confinamiento domiciliario, el distanciamiento social, el uso de elementos de protección personal, y el lavado de manos son algunas de las medidas que permiten reducir la transmisión viral; estas medidas, sin embargo, son difíciles de implementarse en los grupos vulnerables que residen en comunidades muy densas o en viviendas precarias.

Cuando comenzó el brote de COVID-19, en Chile se implementó una estrategia de cuarentena selectiva, con confinamiento domiciliario diferenciado territorialmente, no homogéneo. Inicialmente esta estrategia se centralizó en comunas del sector Oriente de Santiago de Chile, caracterizadas por ingresos económicos elevados, de modo que se controló la transmisión en esa zona. En cambio, el virus siguió propagándose en las comunidades más vulnerables, en las cuales no se implementó la estrategia de cuarentena.

Las condiciones de vida, la precariedad de la vivienda, el hacinamiento, las comorbilidades, el uso de drogas ilícitas, el nivel educacional deficiente, la posición socioeconómica, y las condiciones precarias de vida y trabajo facilitan la propagación de enfermedades transmisibles. Debido a su carácter dinámico, estas enfermedades deben ser estudiadas en el contexto de los determinantes sociales de la salud.

Las desigualdades sociales se acentúan en tiempos de crisis, tal como ocurrió con la TBC y, en la actualidad, con COVID-19. El presente estudio tuvo por objetivo describir la relación entre los patrones epidemiológicos de COVID-19 y de TBC en la Región Metropolitana de Chile, desde la perspectiva de los determinantes de la salud.

Pacientes y métodos

El estudio ecológico tuvo por finalidad describir los patrones epidemiológicos de COVID-19 en respuesta a la cuarentena selectiva implementada por el Ministerio de Salud de Chile en la Región Metropolitana (RM) y conocer sus similitudes con la distribución de la TBC. Se analizan dos períodos para COVID-19: el primero de ellos se extiende desde el inicio del brote hasta la implementación de la cuarentena selectiva (semanas 10 a 13), mientras que el segundo abarca el período de cuarentena selectiva (semanas 14 a 16).

Se compararon las tasas de incidencia de COVID-19 de las comunas (unidades territoriales) pertenecientes a los Servicios de Salud Metropolitano Central (SSMC), Norte (SSMN) y Sur (SSMS), además de aquellas incorporadas en la cuarentena selectiva, en total 21 comunas. Se tuvo en cuenta el ingreso promedio mensual (en USD mensuales) por persona a nivel comunal, como un indicador del Nivel Socioeconómico, con información obtenida del Instituto Nacional de Estadísticas de Chile. Con la información disponible en el Departamento de Epidemiología del MINSAL se graficaron tres patrones la evolución del número de casos de COVID-19 antes y después del inicio de cuarentenas selectivas, para las 21 comunas estudiadas. Se realizó una correlación lineal simple (correlación de Pearson) entre las tasa de incidencia de TBC del año 2018 y la tasa promedio de COVID-19 durante las semanas epidemiológicas 14, 15 y 16 en las comunas pertenecientes a los SSMC, SSMN y SSMS. El número de casos de TBC fue obtenido desde los registros de vigilancia del Programa de Control y Eliminación de Tuberculosis (PROCET); los casos de COVID-19 de los informes epidemiológicos del Ministerio de Salud de Chile y la población por comuna, del CENSO 2017.

Resultados

El brote de COVID-19 se inició en Chile en la semana epidemiológica 10 del año 2020. Hasta el 4 de mayo de 2020, la Región Metropolitana registraba 13 528 casos confirmados de COVID-19 (65.5% del total de casos nacionales). Los primeros brotes de transmisión comunitaria ocurrieron en la zona Oriente de Santiago, las cuales se caracterizan por presentar los mayores ingresos económicos del país. El Gobierno de Chile, decretó cuarentena selectiva para 7 comunas de la Región Metropolitana durante la semana epidemiológica 13 (26 de marzo).

En el primer período analizado, tres comunas que no fueron consideradas para la cuarentena selectiva tenían tasas de incidencia de COVID-19 mayores a otras comunas, en las cuales se implementó esta estrategia. Las 4 comunas con mayor aumento de casos acumulados de COVID-19 entre ambos períodos tienen un ingreso promedio de USD $235 por persona, mientras que las únicas 4 comunas que consiguieron una disminución en el número de casos acumulados de COVID-19 después de las cuarentenas tienen un ingreso promedio de USD $1.191 por persona. Las comunas en cuarentena con mayores ingresos lograron controlar el brote; las comunas con menores ingresos no lo consiguieron y en el resto de las comunas, que no fueron consideradas en la estrategia de cuarentenas selectivas, se observó un claro aumento de casos. En las comunas con mayor aumento de casos de COVID-19 entre el primero y el segundo período fueron las comunas con tasas más altas de TBC del SSMS durante el 2018 (40.8 y 37.1 x cada 100 000 habitantes, respectivamente).

Se observó una correlación alta (r = 0.6063) entre las tasas de TBC de 2018 y la tasa de COVID-19 por comunas.

Conclusión

El inicio de la epidemia de COVID-19 en Chile puso de manifiesto las profundas desigualdades sociales presentes en el país. Los resultados de este trabajo indican que, a pesar de que el concepto de vulnerabilidad es dinámico, las crisis sanitarias y humanitarias incrementan estas desigualdades sociales y reflejan las falencias estructurales de los estados. Las epidemias revelan ciertas divisiones culturales o fronteras invisibles; aquellos que pertenecen a un nivel socioeconómico alto están más protegidos tanto por sus condiciones de vida, como por su capacidad de acceder a los servicios de salud, mientras que las poblaciones más vulnerables carecen de estos beneficios.

En el caso de las enfermedades trasmisibles, los responsables de generar políticas sanitarias de control deberían poner especial énfasis en no generar situaciones que acrecienten las desigualdades en salud. Si los grupos vulnerables, así como los factores que determinan su salud, no se identifican adecuadamente, las consecuencias de la actual pandemia podrían ser aún más devastadoras.