El coronavirus-2, causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés) ha provocado más de un millón de muertes en los primeros 6 meses de la pandemia. En este momento, hay más de 44 candidatos de vacunas en desarrollo clínico, y la Organización Mundial de la Salud ha solicitado que los productos tengan una eficacia no menor que el 50% como criterio mínimo, y que dicha eficacia sea evaluada en función de la infección, de la enfermedad y de la transmisión del virus. Sin embargo, esta definición no es específica y da idea de la complejidad de estas evaluaciones; la protección contra muerte y enfermedad grave lograda por una vacuna requiere una gran cantidad de pacientes incorporados en un estudio de fase III, y es más factible en estudios de fase IV.

La eficacia en las vacunas suele ser evaluada con objetivos como la reducción de la infección, la gravedad de la enfermedad resultante y la duración de la contagiosidad, aunque esta protección puede ser distinta a la determinada en un estudio clínico al aplicar la vacuna a la totalidad de la población. Por ejemplo, los ensayos clínicos no tienen en cuenta la inmunidad de rebaño.

En el caso del SARS-CoV-2, una vacuna eficaz podría evitar la infección, la enfermedad o la transmisión. Los detalles de la transmisión de este virus no son conocidos, aunque se sabe que los individuos asintomáticos lo pueden transmitir. Por este motivo, las estrategias de vacunación que solo se enfoquen en el control de la transmisión no serían eficaces.

El diseño de estudios clínicos se basa en comparar objetivos clínicos de participantes vacunados y no vacunados. Sin embargo, estos ensayos tienen la limitación de presentar demasiadas variables que pueden influenciar la exposición a la enfermedad y la posterior infección. Estas variables son de difícil control y, por este motivo, es importante realizar una aleatorización adecuada. 

Los objetivos de eficacia pueden ser la gravedad de la enfermedad y la mortalidad, la infección y la transmisión. En este momento, y a pesar de sus limitaciones, la técnica de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR, por su sigla en inglés) es la mejor alternativa para confirmar el diagnóstico y para evaluar la capacidad de transmisión; en este último objetivo también pueden usarse algunas secuencias de ARN subgenómico como medición de la replicación activa del virus. Por otro lado, para evaluar la gravedad es necesario emplear una serie de marcadores específicos sobre función respiratoria, admisión a cuidados intensivos o muerte. Para valorar la infección se pueden utilizar marcadores serológicos, como anticuerpos contra la proteína spike del coronavirus.

Los marcadores subrogados son correlatos in vitro o in vivo de protección de una vacuna eficaz. Este enfoque requiere del desarrollo de una vacuna, pero permite evaluar otros candidatos en función del surgimiento de una respuesta inmune similar o superior a la de la vacuna inicial. 

Por otro lado, un modelo de infección humana controlada (CHIM, por su sigla en inglés) en voluntarios puede ser empleado para evaluar la eficacia de forma rápida. Estos estudios pueden incorporar voluntarios jóvenes, con bajo riesgo de enfermedad grave, y exponerlos a bajas dosis del virus con el fin de generar una infección leve o asintomática. No está claro si estos modelos pueden predecir la eficacia de la vacuna en una población adulta, pero sí podrían proveer información relacionada con la inmunología del proceso. Por ejemplo, se podría someter a individuos recuperados de una infección natural a bajas dosis del virus con el fin de obtener un marcador subrogado de protección. Estos estudios requieren del desarrollo de inóculos estandarizados virales y un cuidado meticuloso para evitar la transmisión comunitaria, además de un enfoque éticamente complejo.

En conclusión, la evaluación de la eficacia de las vacunas es un proceso sumamente complejo, especialmente en el caso del SARS-CoV-2, dado que el conocimiento sobre la fisiopatología de la enfermedad se encuentra aún en desarrollo. Se están evaluando una serie de vacunas, tanto en estadios iniciales como en estudios de fase III, y es probable que existan numerosos candidatos adecuados para los diversos contextos epidemiológicos presentes en la actualidad. Además, dada la necesidad de vacunación, puede que la producción de una sola vacuna resulte insuficiente. La colaboración y los enfoques de estudio estandarizados permitirán llegar a una comparación válida que asegure el registro de los candidatos más eficaces, y será necesario el establecimiento de programas de farmacovigilancia para asegurar la evaluación continua de estos productos.

La capacidad de medición de eficacia en estudios de campo permitirá conocer la transmisión del SARS-CoV-2. Si no existiera un subrogado de protección, los ensayos CHIM podrían proveer una forma rápida de garantizar la eficacia, en tanto se tengan en cuenta ciertas consideraciones éticas y de seguridad. Es altamente probable que la evidencia respecto de la eficacia en poblaciones en riesgo se obtenga con estudios epidemiológicos de gran tamaño, posteriores al registro (farmacovigilancia).

El desarrollo de vacunas para el SARS-CoV-2 debe contar con resultados evaluados con rigor científico y criterio clínico, para poder ser generalizados de forma segura.