Introducción

En el contexto de la pandemia de COVID-19, se presentaron informes sobre la asociación entre la infección y varios trastornos neurológicos, incluido el accidente cerebrovascular (ACV). Se comunicó la aparición de ACV en el 5.7% de los pacientes con infecciones graves por COVID-19 y en el 0.8% de los pacientes con infecciones no graves. Con base en la hipercoagulabilidad subyacente y el aumento de la incidencia de eventos trombóticos en pacientes con COVID-19 grave, se puede predecir un mayor riesgo de ACV, particularmente de etiología embólica.

En este trabajo se informan las características clínicas y radiográficas de ocho pacientes con ACV isquémico agudo con infección por COVID-19.

Métodos

Se trató de una serie de casos de pacientes adultos de 18 años o más internados con diagnóstico de COVID-19, identificados por tener un ACV isquémico agudo en la presentación inicial o durante la internación. Se describen las características demográficas, clínicas y radiográficas. El diagnóstico de ACV isquémico agudo se basó en la confirmación clínica y radiológica.

Resultados

De 396 pacientes con ACV isquémico internados durante el período de estudio, a 13 (2.5%) se les diagnosticó COVID-19. La media de edad fue 61.6 ± 10.8 años, 10 (76.9%) fueron varones, 8 (61.5%) afroamericanos. Nueve pacientes (69.2%) tenían antecedentes de diabetes y 11 (84.6%) de hipertensión, todos presentaron al menos una comorbilidad (diabetes, hipertensión, fibrilación auricular [FA] o hiperlipidemia). El origen del ACV isquémico fue la embolia (13 de 13) y en 4 casos se identificó una causa cardioembólica clara (FA o aleteo auricular). Nueve pacientes tenían niveles de dímero D >3000 ng/ml, en 4 de ellos el valor fue  >60 000 ng/ml al ingreso, en 4 se diagnosticó trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP).

Los pacientes con COVID-19 tuvieron una tasa significativamente más alta de ACV criptogénico (ACV de etiología indeterminada según los criterios TOAST) que los pacientes sin COVID-19 (69% vs 17%, p = 0.0001).

Discusión

La infección por COVID-19 puede repercutir a nivel de varios sistemas, incluida la afectación neurológica, inflamación sistémica e hipercoagulabilidad. Se notificó compromiso neurológico con ACV en 6 pacientes (2.8%) con COVID-19 según un estudio asiático de 214 pacientes. El ACV isquémico constituyó la mayoría de estos pacientes.

Las infecciones pueden contribuir al ACV mediante varios mecanismos, entre los que se incluyen la aterosclerosis acelerada, vasculitis, vasculopatía y coagulopatía. Se postuló específicamente que la coagulopatía y el estado de hipercoagulabilidad son mecanismos importantes de los efectos clínicos de COVID-19. Su posible efecto sobre la causa del ACV aún no está claro, aunque algunos informes de casos en pacientes jóvenes con pocos o ningún factor de riesgo apuntan potencialmente hacia una asociación.

En este estudio, todos los pacientes tenían un origen embólico, sin una fuente clara de embolia identificada en 9 de los 13 (69%), que cumplían criterios de ACV criptogénicos. Los ACV criptogénicos en general (no COVID) constituyen el 17% en todos los ACV, considerablemente inferior a los observados en esta serie de casos. Cuatro pacientes (ninguno de los cuales tuvo FA o aleteo auricular) también tenían TVP o EP, todos ellos tenían una elevación del dímero D >30 000 y 2 de ellos tenían >60 000. Basado en estos datos, se podría plantear la hipótesis que el estado de hipercoagulabilidad asociado a COVID-19 derivado de los procesos proinflamatorios podría ser un mecanismo que contribuya a la mayor prevalencia de ACV criptogénico embólico en esta serie. Es de destacar que un estudio del New York Healthcare System también informó alta prevalencia de ACV criptogénicos y sugirió una posible asociación con la hipercoagulabilidad.

Un paciente tenía diagnóstico previo de FA, mientras que en tres el diagnóstico de FA o aleteo auricular se realizó al ingreso. Es de destacar que no se observó ninguna arritmia en pacientes que recibieron hidroxicloroquina.

Todos los enfermos excepto dos tenían diabetes o hipertensión (la mayoría tenía ambos), y los dos que no eran diabéticos, tenían diagnóstico de prediabetes. Si bien podría argumentarse como posibles factores de confusión desde el punto de vista etiológico del ACV, la presencia de estas enfermedades se asoció con mayor riesgo de adquirir COVID-19 y con mayor gravedad de la enfermedad.

Ninguno de los pacientes con ACV isquémico agudo recibió tratamiento de reperfusión, las razones principales fueron la presentación tardía o el reconocimiento de síntomas atípicos. La diversa constelación de síntomas que van desde encefalopatía, déficits bilaterales, pérdida de audición, entre otros, en comparación con los hallazgos motores corticales o unilaterales típicos del ACV, podría haber contribuido a este retraso en el reconocimiento del ACV. Los pacientes con COVID-19 con disfunción cardiopulmonar también suelen ser intubados y medicados con relajantes y sedantes, junto con estrictas medidas de aislamiento que podrían causar retrasos en el reconocimiento del ACV. Las presentaciones tardías podrían ser el resultado que los pacientes esperaran más debido al autoaislamiento o las precauciones de la cuarentena que llevaron a una disminución general de las evaluaciones en todo el país, lo cual destaca la necesidad de aumentar la conciencia de la comunidad sobre los síntomas del ACV y la necesidad de garantizar una evaluación rápida en el servicio de urgencias para facilitar los tratamientos tempranos y limitar la discapacidad.

Conclusión

En esta serie de casos, el ACV isquémico afectó a pacientes con COVID-19 en una edad de presentación del ACV que se observa típicamente en poblaciones sin COVID y se observó principalmente en hombres y estadounidenses de raza negra. La causa fue predominantemente embólica, con una tasa de ACV criptogénicos superior a la esperada y con una mediana de tiempo prolongada hasta el diagnóstico, lo que limitó la utilización de tratamiento de reperfusión. Estos resultados destacan la necesidad de conciencia comunitaria, identificación temprana y tratamiento del ACV isquémico agudo en pacientes con COVID-19.