Introducción

Algunos estudios sugirieron que la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) se asocia con riesgo aumentado de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico fatal en adultos jóvenes; el estado de hipercoagulabilidad sería uno de los mecanismos involucrados en la vinculación mencionada. Sin embargo, otros grupos han referido índices más bajos de ACV isquémico en el contexto de la pandemia de COVID-19; dicha caída ha sido tan pronunciada que las sociedades han hecho hincapié en la necesidad de que los enfermos no demoren la consulta, por temor a la exposición a coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), el agente etiológico de COVID-19.

El presente estudio multicéntrico transversal utilizó los datos aportados por un amplio sistema de salud de Nueva York (6 instituciones) con la finalidad de determinar la asociación entre COVID-19 y la incidencia de ACV isquémico y la evolución clínica de pacientes con ACV isquémico y COVID-19. Se aplicaron modelos de regresión logística de efectos mixtos y puntajes de propensión para el ajuste según diversas variables de confusión.

Pacientes y métodos

Se analizaron todos los pacientes datos de alta de alguno de los 6 hospitales que integran el sistema de salud, entre enero y abril de 2020. Las instituciones incluyen un Comprehensive Stroke Center y 5 Advanced Primary Stroke Centers, todos ellos certificados por el NY Department of Health y la Joint Commission. Se consideraron los pacientes con diagnóstico de ACV isquémico agudo, con confirmación en la resonancia magnética. Se tuvo en cuenta la evolución – deceso o alta a unidades de rehabilitación.

La principal variable de exposición fue la infección por SARS-CoV-2, confirmada por reacción en cadena de la polimerasa (PCR por su sigla en inglés) en hisopado nasofaríngeo. Se consideraron diversas covariables, entre ellas la edad, el sexo, la etnia, el tipo de seguro médico, la realización de trombectomía mecánica y la administración de activador del plasminógeno tisular por vía intravenosa, y diversas comorbilidades, como la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad coronaria, la enfermedad vascular periférica y la insuficiencia renal crónica. Mediante estimaciones de propensión ponderadas por inversa de la varianza se calcularon las diferencias absolutas y los odds ratios (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados

Se analizaron 24 808 pacientes dados de alta por ACV isquémico. En el período de estudio, 566 pacientes presentaron ACV isquémico agudo (72.7 años en promedio y 53.5% de sexo femenino) y fueron dados de alta en el sistema de salud. En el mismo período, 2513 pacientes con COVID-19 de 66.3 años en promedio (44.2% mujeres) fueron dados de alta del sistema.

Entre todas las internaciones por SARS-CoV-2 confirmada, el 0.9% de los pacientes (22 de 2513) presentaron ACV isquémico agudo. Entre los enfermos con PCR para SARS-CoV-2 negativa, 2.4% (544 de 22 295) presentaron ACV isquémico agudo.

La probabilidad de ACV isquémico en pacientes con diagnóstico de COVID-19 fue 0.35% más baja (IC 95%: 0.23 a 0.55) en comparación con la de los enfermos sin diagnóstico de COVID-19.

En los modelos con ajuste según las características de los pacientes y las comorbilidades, por medio de aplicación de regresión logística de efectos mixtos, el ACV fue 0.25 (IC 95%: 0.16 a 0.40) veces menos probable en los pacientes con COVID-19, en comparación con los enfermos sin COVID-19. La asociación entre COVID-19 y el ACV fue independiente de la edad de los enfermos. Se comprobaron correlaciones negativas en los sujetos de más de 60 años (coeficiente de correlación de Pearson = -0.575; p < 0.05), y en los enfermos de menos de 60 años (coeficiente de correlación de Pearson = -0.234; p < 0.05).

La dirección y la magnitud de la asociación entre COVID-19 y el ACV no se modificaron en los modelos de regresión logística con ajuste por puntajes de propensión (OR: 0.24; IC 95%: 0.15 a 0.38). La asociación persistió al considerar el ACV isquémico (OR: 0.29; IC 95%: 0.18 a 0.48) y el accidente isquémico transitorio por separado (OR: 0.14; IC 95%: 0.10 a 0.38).

La concordancia de los hallazgos se confirmó en los modelos en los cuales el infarto agudo de miocardio (IAM) se consideró una variable de valoración. Globalmente, la frecuencia de IAM fue de 2.9% en los pacientes con COVID-19, y de 3.3% en los pacientes sin COVID-19. En los análisis sin ajuste se observó una tendencia en descenso para la frecuencia de IAM (OR: 0.87; IC 95%: 0.68 a 1.12), entre los enfermos con COVID-19. Asimismo, en los modelos de regresión logística de efectos mixtos, la infección por SARS-CoV-2 se asoció con disminución no significativa de la frecuencia de IAM, en comparación con los sujetos no infectados (OR: 0.89; IC 95%: 0.69 a 1.16); el mismo patrón se observó en los modelos con puntajes de propensión (OR: 0.88; IC 95%: 0.68 a 1.15).

Globalmente se registraron índices de mortalidad intrahospitalaria de 31.8% (799 de 2513) en los pacientes con ACV y COVID-19, y de 4.6% (1026 de 22 295) en los enfermos con ACV, sin COVID-19. COVID-19 se asoció con riesgo aumentado de mortalidad por ACV (OR: 9.68; IC 95%: 3.55 a 26.4) en los análisis sin ajuste. En los modelos de regresión logística de efectos fijos, la infección por SARS-CoV-2 fue un factor asociado con riesgo aumentado de mortalidad por ACV (OR: 10.50; IC 95%: 3.54 a 31.18), en comparación con los pacientes no infectados.

Conclusión

Los resultados del presente estudio no confirman la vinculación referida con anterioridad entre COVID-19 y el riesgo aumentado de ACV; sin embargo, los pacientes con COVID-19 y ACV tuvieron más de 9 veces más riesgo de evolución fatal. Los hallazgos descartan fuertemente la presunta epidemia de ACV en sujetos jóvenes con COVID-19.