Ante todo, se han descrito diferentes manifestaciones cutáneas durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 19 (COVID-19), que incluyen lesiones eritematosas purpúricas acrales que recuerdan a la perniosis, presentes en el 19% de los casos con sospecha de lesiones cutáneas por la COVID-19. Dichos pacientes generalmente no tienen síntomas clínicos relacionados con la COVID-19, y los resultados de sus pruebas diagnósticas para el síndrome respiratorio agudo grave causado por coronavirus-2 (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés) son negativas. 

En este caso, se relata un caso clínico de un varón de 18 años, que acudió al servicio de urgencias por presentar lesiones purpúricas en la cara interna y posterior de los pies, que se desarrollaron en el transcurso de 5 días. También se quejó de dolor de cabeza y malestar general. No se administraron nuevos fármacos. Como antecedente mediato, en las tres semanas previas había presentado una enfermedad catarral, que se asoció con exantema papulovesicular, distribuido en el tronco de manera similar a la de la varicela, que consistía principalmente en pápulas eritematosas y vesículas rotas. 

Se solicitaron estudios complementarios, entre los cuales los análisis de laboratorio pusieron de manifiesto una prolongación del tiempo de protrombina (15.9 s), disminución de la actividad de protrombina (68%), rango internacional normalizado (RIN) del tiempo de protrombina (TP) ligeramente elevado (1.29), nivel de dímero D elevado (674 µg/l), fibrinógeno elevado (511 mg/dl), plaquetopenia leve (143 000/mm³), monocitosis relativa (15.5%) sin leucocitosis asociada, velocidad de sedimentación globular alta (22 mm) y proteína C-reactiva de 8.11 mg/l. El análisis de orina no mostró alteraciones. El estudio de autoinmunidad no reveló alteraciones e incluyó a las crioglobulinas, las crioaglutininas, el factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y el complemento. 

Por otro lado, se realizaron pruebas serológicas para los virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B y C, y enterovirus, así como para Mycoplasma pneumoniae, todas las cuales fueron negativas para la detección microbiológica. Los resultados de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) del hisopado nasofaríngeo y las serologías de los anticuerpos IgA + IgM e IgG específicos para el SARS- CoV-2 también fueron negativos. Dos semanas más tarde, las pruebas serológicas se repitieron y resultaron negativas una vez más. 

La biopsia de piel realizada expuso un infiltrado de tipo linfoide perivascular en la dermis, tanto superficial como profundo. Los vasos rodeados por el infiltrado linfoide tenían células endoteliales hinchadas y la fibrina estaba presente de manera focal. En algunas zonas, el infiltrado linfoide era tan denso que oscurecía la pared del vaso. El endotelio rodeado y mezclado con el infiltrado linfocítico mostró núcleos agrandados. La inmunofluorescencia directa fue negativa, inclusive en los conjugados del anticuerpo-fluoróforo para las IgG, IgM e IgA; las proteínas del complemento C1q, C3 y C4c, y el fibrinógeno. 

En síntesis, se presenta un caso de púrpura acral en el cual la histología mostró un proceso de vasculitis linfocítica, con importante daño vascular y presencia de fibrina. Estas lesiones se asociaron con alteraciones en las pruebas de coagulación que se informan típicamente en pacientes con COVID-19, como TP prolongado y niveles elevados de dímero D. No obstante, al igual que en otros estudios acerca de lesiones acrales durante la pandemia de COVID-19, no se identificó la presencia de infección aguda o pasada, a pesar de que el paciente se encontraba en un entorno epidemiológico de riesgo, presentaba una infección respiratoria previa y un exantema similar a la varicela, descrito como específico para la COVID-19. 

Para concluir, estos hallazgos pueden indicar que las lesiones cutáneas corresponden a formas mínimas de infección o a infecciones pasadas, que no pueden identificarse con las técnicas de detección actuales. Cabe destacar que, en un contexto epidemiológico emergente, se está asistiendo a los pacientes con lesiones purpúricas acrales durante la pandemia de COVID-19 y, en este caso específico, con manifestaciones típicas asociadas con la infección por el SARS-CoV-2, como las alteraciones en las pruebas de coagulación, el exantema papulovesicular y la infección de las vías respiratorias altas, aunque con pruebas de detección del SARS-CoV-2 negativas.