Introducción

En este trabajo se examina el posicionamiento del Grupo de Estudio de Cefalea de la Sociedad Española de Neurología, para dilucidar los numerosos interrogantes planteados en los últimos meses por los pacientes, los médicos de cabecera y los neurólogos sobre la posibilidad de que determinados fármacos habitualmente utilizados para tratar la cefalea y la neuralgia pudieran promover o complicar la infección por el síndrome respiratorio agudo causado por el coronavirus de tipo 2 (SARS-CoV-2).

Métodos

Se recopiló información sobre las opiniones de las sociedades científicas y los organismos de regulación de los medicamentos (estadounidenses, europeos y españoles) para aclarar dudas acerca del uso de fármacos como el lisinopril , el candesartán , el ibuprofeno , los corticosteroides, la carbamazepina y los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina en el contexto de la pandemia de la enfermedad por coronavirus-19 (COVID-19)  .

Resultados

Planteamos recomendaciones acerca del uso de fármacos habituales en el tratamiento de las cefaleas en el contexto de la pandemia por COVID-19, basándonos en las evidencias de las que disponemos en el momento actual.

Discusión

La importancia de esta revisión radica en que todavía ninguna organización científica o neurológica se ha situado sobre el enfoque adecuado del tratamiento del dolor de cabeza existente en los pacientes con la COVID-19; hasta el momento, la literatura sólo incluye artículos de opinión. Asimismo, es crucial abordar este problema tras la evidencia reciente de cefalea de reciente comienzo en los pacientes cursando la COVID-19 y las implicaciones que representa su adecuada terapéutica. Por consiguiente, se emiten las siguientes recomendaciones detalladas sobre los medicamentos en cuestión.

Ante todo, el lisinopril, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), y el candesartan, un bloqueante del receptor II de angiotensina (BRA), están indicados para el tratamiento preventivo de la migraña. Estos no están contraindicados en los pacientes hipertensos que padecen la COVID-19 y pueden ser incluso beneficiosos, si la regulación positiva de la ECA2 conduce a una disminución de la angiotensina II a nivel pulmonar. No obstante, retirar estos fármacos puede exacerbar la enfermedad cardiovascular o renal subyacente en algunos pacientes. Por consiguiente, su suspensión tampoco está indicada en pacientes con migraña.

Luego, el ibuprofeno está indicado para los episodios agudos de migraña de intensidad moderada, con nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A. Sin embargo. hubo grandes preocupaciones acerca de su uso que se originaron en un artículo publicado en The Lancet el 11 de marzo del año 2020, advirtiendo que puede aumentar la expresión de la ECA2, lo que conllevaría a un empeoramiento clínico de la COVID-19. Sin embargo, las investigaciones son insuficientes y se debe revalorar el tema. Como resultado, esta guía recomienda evitar una indicación nueva de ibuprofeno en pacientes con migraña que presentan factores de riesgo de la COVID-19 grave, aunque no se sugiere rotarlo si ya lo consumía previamente. Asimismo, debe tenerse en cuenta que existen fármacos alternativos para tratar los ataques de migraña moderados que incluyen: naproxeno, indometacina y diclofenac. Por último, también se pueden utilizar los triptanes en las crisis de migraña moderada a severa.

Por otro lado, los corticosteroides se indican en la transición del tratamiento preventivo para cefalea en racimos y para el tratamiento del estado migrañoso. Cabe destacar que la indicación de estos medicamentos para tratar la COVID-19 es controvertida. Por un lado, algunos los contraindican basándose en la experiencia previa con la epidemia del SARS-CoV del año 2003, ya que entonces el uso temprano de corticosteroides se asoció con una carga viral plasmática más elevada y una depuración viral tardía. Por otro lado, otros los consideran beneficiosos en la etapa inicial de la infección por el SARS-CoV-2, ya que reducen la duración de la ventilación mecánica y las tasas de mortalidad general en pacientes con el SARS-CoV2 moderado a grave.

La postura adoptada en esta guía es evitar durante la pandemia la indicación de 1 mg / kg por vía oral, que es habitual para pacientes con cefalea en racimos y extender el uso del bloqueo del nervio occipital con triamcinolona, metilprednisolona o betametasona; ya que presentan, el mismo nivel de evidencia, sin los efectos adversos sistémicos ya que se inyectan localmente.  Si bien los corticosteroides parenterales u orales también se utilizan para tratar el estado migrañoso en los servicios de urgencias, como se prescriben para esquemas muy cortos, no se aconseja evitarlos, excepto para los casos de fuerte sospecha o diagnóstico de la COVID-19 severo. Existen a su vez, otras opciones para el enfoque preventivo tardío de estas cefaleas que incluyen al verapamilo, el carbonato de litio, el topiramato, el ácido valproico, el gabapentin y la toxina botulínica A.

Ciertamente, la carbamazepina está indicada para el tratamiento de la neuralgia del trigémino.  Considerando que sus posibles efectos adversos incluyen la leucopenia, se propone considerar otras opciones antes de instaurarla en pacientes con factores de riesgo de la COVID-19 grave ya que esta última se presenta típicamente con linfocitopenia.

Finalmente, es esencial tomar precauciones contra posibles interacciones entre los tratamientos de profilaxis para la migraña como la amitriptilina, los betabloqueantes, el verapamilo, la mirtazapina y el ácido valproico, y los medicamentos utilizados para tratar la COVID-19, como el lopinavir, el ritonavir , la hidroxicloroquina , la cloroquina y la azitromicina. Por consiguiente, se necesita una estrecha vigilancia para prevenir las reacciones adversas o la pérdida de eficacia con estos agentes farmacológicos.

Conclusión

Actualmente, no existe ningún argumento científico robusto para contraindicar formalmente ninguno de los tratamientos que se emplean en cefaleas y neuralgias.