Introducción
La contaminación del aire, la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y la tuberculosis constituyen 3 amenazas para la salud respiratoria que son abordadas en forma diferente por el público, los profesionales de la salud y los líderes políticos. Aun así, con todas estas diferencias, existen coincidencias que deben ser consideradas.

Mortalidad

Entre todas las enfermedades infecciosas, la asociada con mayor mortalidad sigue siendo la tuberculosis. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó hacia 2018 que la tuberculosis había causado 1.2 millones de muertes. Para mediados de junio de 2020, se informaron 430 000 fallecimientos totales por o con coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés), el virus causante de la COVID-19. Por otro lado, las estimaciones de la OMS respecto de la mortalidad por contaminación del aire exterior es de 4.2 millones de personas por año.

Transmisión 

Tanto M. tuberculosis como SARS-CoV-2 se transmiten por vía aérea. Con respecto a la tuberculosis, se ha establecido que las gotas respiratorias no desempeñan ningún papel, sino que los principales vehículos son los aerosoles que alcanzan los alvéolos pulmonares. Los datos actuales sugieren que SARS-CoV-2 se transmite principalmente mediantes gotas respiratorias producidas cuando la persona infectada habla, tose y estornuda. Dichas gotas pueden alcanzar la boca, la nariz o los ojos de la persona que se encuentra cerca o pueden ser inhaladas y llegar a los pulmones de aquellos que se encuentran en estrecha cercanía. Las medidas principales recomendadas para la protección personal comprenden el lavado de manos y el distanciamiento físico, también denominado distanciamiento social, en concordancia con las medidas de transmisión mencionadas. También se han considerado otras vías de transmisión menos probables, como lo puesto de manifiesto por las imágenes provenientes de países en los que se limpiaban las calles con sustancias desinfectantes. La transmisión por aerosoles parece no haber sido considerada como una vía de transmisión importante adicional, si bien SARS-CoV-1 se diseminó por vía aérea de esta manera. En los lugares donde la magnitud de la epidemia está retrocediendo o donde nunca fue considerable, están apareciendo brotes. Algunos de estos brotes y la noción de superpropagación no pueden explicarse fácilmente solo por la transmisión a través de las gotas respiratorias en la proximidad. Como ejemplos pueden mencionarse los casos en las iglesias en Estados Unidos y Alemania, o en un gran centro de atención en el Sur de Corea. Por tanto, en el caso de que los aerosoles de hecho desempeñen un papel más importante que lo considerado previamente, las repercusiones para la protección personal, en especial para los trabajadores de la salud, también son sustanciales. En este contexto, el autor resalta que hay lecciones que deben aprenderse para la COVID-19 de la tuberculosis.

Protección personal

En Japón, las personas utilizan máscaras faciales si presentan una afección respiratoria, para proteger a las demás personas. En contraste, en la mayoría de los otros países las personas parecen utilizarlas con la expectativa de protegerse a sí mismos de los que padecen afecciones respiratorias transmisibles. Las máscaras faciales o quirúrgicas fueron diseñadas originalmente para evitar que las secreciones del que las utiliza contaminen un campo quirúrgico al hablar o toser, no para proteger al que la utiliza. Por tanto, las máscaras faciales pueden contribuir con la prevención de la diseminación de partículas infecciosas si los que padecen enfermedades transmisibles las utilizan en público. Dado que se ha establecido que SARS-CoV-2 puede transmitirse antes del inicio de los síntomas, la transmisión podría ser solo parcialmente reducida en lugares como Japón en el que, de acuerdo con sus normas culturales, el empleo de máscaras presenta alta adhesión, pero una vez que comenzaron los síntomas. Por tanto, el autor resalta que el empleo de máscaras debería imponerse en forma universal, un requerimiento que probablemente resulte difícil, sumado a su correcta utilización, y que, además, estas sean las adecuadas. Más aún, y posiblemente sea lo fundamental, las máscaras solo podrían contribuir en el exterior a la prevención de la transmisión a través de la salpicadura de gotas durante encuentros cercanos. Aunque se encuentren colocadas correctamente, las máscaras faciales no resultan adecuadas para conferir protección suficiente al que la utiliza contra los aerosoles, y el riesgo puede ser sustancial en el interior de ambientes a no ser que se empleen máscaras respiratorias bien ajustadas (y los hombres deberían estar afeitados), que son empleadas por los trabajadores de la salud con indicaciones precisas. Se han publicado gran cantidad de casos de COVID-19 en trabajadores de la salud, por ejemplo en China y en Rusia, con gran número de víctimas fatales. En dichas publicaciones, los autores señalan que las infecciones en estos pacientes podrían haber resultado de precauciones inadecuadas y de protección insuficiente en los estadios tempranos de la epidemia. En vista de las pruebas crecientes del papel de los aerosoles, podría agregarse que las máscaras faciales podrían conferir una falsa sensación de seguridad.

Impacto en todas las etapas de la vida y en la atención de la salud

Varios estudios realizados en Inglaterra, Alemania, Italia y España han mostrado una correlación entre las muertes por o con COVID-19 y la contaminación del aire ambiental con dióxido de nitrógeno y otros contaminantes del aire. Dado que son estudios ecológicos, dichas correlaciones pueden asociarse con sesgos resultantes de considerar factores de riesgo a nivel individual, incluyendo la edad, el grado de enfermedad y la presencia de comorbilidades. El autor admite que probablemente la disminución sustancial de la contaminación del aire asociada con la cuarentena puede, de por sí, haber reducido el número de muertes de manera importante a nivel poblacional. También resalta que es notable el impacto significativo que tuvo la cuarentena a escala mundial en la reducción de la contaminación del aire ambiental. Sin embargo, agrega que el precio de dicho efecto saludable es considerable.

El autor señala que podría especularse que la imposición actual en muchos países de llevar una máscara facial, podría también reducir en forma temporal el riesgo de que los pacientes con tuberculosis transmisible aún no diagnosticada, de hecho contagien dicha afección. Sin embargo, dado que M. tuberculosis se transmite por aerosoles y que la transmisión dentro de los ambientes predomina sobre la transmisión al aire libre, el efecto probablemente sea limitado. Si se produce algún efecto, esto podría ser temporal dado que las estrictas políticas sobre el empleo de máscaras probablemente se levanten una vez que se supere la epidemia de SARS-CoV-2. El grado de protección de las máscaras contra la contaminación del aire ambiental depende del tamaño de las partículas contaminantes. De hecho, las máscaras probablemente sean ineficientes contra las pequeñas moléculas de dióxido de nitrógeno.

A nivel de la salud pública, la epidemia por SARS-CoV-2 ha forzado a los profesionales de la salud a cambiar las prioridades y adaptar los servicios para la tuberculosis para minimizar el riesgo de los pacientes. Esta nueva situación conlleva, asimismo, el riesgo de incrementar las barreras para el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis. La OMS ha advertido que la pandemia de COVID-19 puede haber reducido aproximadamente un 25% la detección de casos de tuberculosis esperada durante 3 meses y, por tanto, del exceso de muertes asociadas.

India había manifestado el objetivo de erradicar la tuberculosis hacia el año 2025. Sin embargo, la COVID-19 podría impedir alcanzar dicha meta. Con respecto a este objetivo, Kuldeep Singh Sachdeva refirió que para lograrlo, India requerirá vigilancia constante para identificar cualquier signo temprano de resurgimiento de la enfermedad y una respuesta apropiada. Además de ello, el país debe encontrar un equilibrio entre la estabilización de la economía a pesar de la epidemia de COVID-19, y proteger no solo a la población sino también, y fundamentalmente, a los trabajadores de la salud que se encuentran en la primera línea. Y si esto no fuera suficiente, en este contexto se ha notado literalmente la manera en que “huele” la menor contaminación ambiental, en particular en grandes áreas metropolitanas. Por ello, otro objetivo sería trabajar en este último punto para lograr mejor calidad de vida para la población. El autor entiende que, después de todo, el mayor asesino entre estos 3 formidables desafíos es la contaminación del aire ambiental. Resalta que la verdadera interrelación que existe entre estos 3 problemas para la salud reside en que debe reconocerse que, a pesar de sus aparentes diferencias, se encuentran entre los mayores desafíos para la salud respiratoria de la humanidad en estos momentos. Por ello, concluye que ninguno de ellos debe dejarse de lado o priorizarse a favor de otro.