Introducción y objetivos

El coronavirus 2 asociado con síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) es el agente causal de la enfermedad denominada COVID-19 (Coronavirus Disease-2019), reportada inicialmente en Wuhan, China, en diciembre de 2019, como una forma de neumonía, y diseminada luego mundialmente hasta adquirir las características de una pandemia global.

Los síntomas más frecuentes de la COVID-19 incluyen fiebre, tos seca, mialgia y fatiga. Más del 80% de los pacientes presentan enfermedad leve, pero un 13.9% manifiestan cuadros graves de insuficiencia respiratoria, shock séptico y disfunción multiorgánica. Los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) concurrente tienen mayor gravedad y mayor morbimortalidad con la COVID-19.

Los autores de esta revisión resumen el conocimiento actual acerca de las manifestaciones cardiovasculares de la COVID-19, en comparación con las enfermedades producidas por el SARS-CoV, el MERS-CoV y el virus de la influenza, y evalúan las opciones terapéuticas disponibles.

Manifestaciones cardiovasculares de COVID-19: comorbilidad

Se ha informado en los Estados Unidos que la prevalencia de diabetes mellitus y de obesidad en pacientes con COVID-19 es mayor que en la población general, aunque la prevalencia de ECV parece ser similar. Sin embargo, la ECV, la hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad son más prevalentes en paciente internados con formas graves de COVID-19.

Un estudio retrospectivo de serie de casos encontró que los pacientes con COVID-19 y ECV tenían mayor mortalidad y mayor probabilidad de mostrar lesión miocárdica (troponinas aumentadas). Los autores concluyen que si bien la presencia de ECV previa no aumenta el riesgo de contraer COVID-19, estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar formas graves en caso de padecer la enfermedad. Se considera que la ECV preexistente puede ser un indicador de la presencia de envejecimiento acelerado y de desregulación inmunitaria. La tasa de mortalidad de COVID-19 es de 14.8% en mayores de 80 años, mientras que se reduce a < 4% en menores de 70 años.

Manifestaciones cardiovasculares de COVID-19: fisiopatología, clínica y laboratorio

Las manifestaciones cardiovasculares clínicas y de laboratorio en pacientes con COVID-19 incluyen elevación de los marcadores de lesión miocárdica (con isquemia o sin ella), arritmias, tromboembolismo arterial o venoso (TEV), shock cardiogénico y paro cardíaco.

El SARS-CoV-2 y otros coronavirus utilizan la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2) para entrar a la célula. Algunos investigadores creen que la mayor afinidad del SARS-CoV-2 para con la ACE-2, con respecto a la de otros coronavirus, contribuye a la alta transmisibilidad del virus actual. La ACE-2 es una proteína de membrana con múltiples funciones fisiológicas, situada en pulmones, corazón, riñones, intestinos y otros órganos. La alta expresión de la ACE-2 en el tejido pulmonar brinda una explicación de los síntomas respiratorios que experimentan los pacientes con COVID-19. Más del 7.5% de las células miocárdicas expresan la ACE-2 y se postula que esta es la causa de la cardiotoxicidad del SARS-CoV-2 aunque los mecanismos de lesión miocárdica no han sido aún totalmente dilucidados. La hiperinflamación causada por el virus, con liberación de citoquinas (“tormenta de citoquinas”) lleva a inflamación vascular y miocárdica, inestabilidad de la placa aterosclerótica y estado hipercoagulable. La sepsis y la coagulación intravascular diseminada (CID) pueden también influir en la lesión miocárdica. Los hallazgos patológicos en las lesiones miocárdicas por SARS-CoV-2 incluyen infiltración inflamatoria intersticial, mionecrosis, microtrombosis y vasculitis.

La definición de lesión miocárdica en los pacientes con COVID-19 se ha basado en general en la elevación de la troponina cardíaca de alta sensibilidad (TnC-AS), o en la aparición de alteraciones nuevas en el ECG o en el ecocardiograma. Los valores de TnC-AS en pacientes con COVID-19 se correlacionan con la mortalidad y con el riesgo de ECV grave. El patrón de elevación de la TnC-AS es también útil desde el punto de vista pronóstico. Los no sobrevivientes muestran una elevación continua hasta el fallecimiento.

La diferenciación entre las etiologías de lesión cardíaca es difícil: síndrome coronario agudo por ruptura de placa ateromatosa, infarto de miocardio (IM) por trombosis o por desequilibrio en la irrigación miocárdica, IM por coagulación intravascular generalizada, y lesión no isquémica (miocarditis, cardiomiopatía por estrés, síndrome de liberación de citoquinas).

Las infecciones virales graves pueden causar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que aumenta el riesgo de ruptura de la placa ateromatosa y el riesgo de trombosis, lo que puede llevar a IM con elevación ST o sin ella. La asociación entre infección viral e IM agudo se ha informado para el SARS-CoV-2 y para la influenza.

Otros mecanismos que pueden impactar en el miocardio incluyen el aporte disminuido de oxígeno, los efectos hemodinámicos de la sepsis y el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. La presencia de coronariopatía previa acentúa estos efectos.

La CID es un trastorno grave que se ha comunicado en el 71.4% de los no sobrevivientes de COVID-19 (frente a 0.6% de los sobrevivientes). La CID es un marcador de sepsis grave, que perpetúa el daño multiorgánico por trombosis, hipoperfusión y hemorragia. La CID se ha asociado con trombosis de las coronarias, necrosis focal del miocardio e insuficiencia cardíaca grave en el contexto de la COVID-19.

La lesión miocárdica del SARS-CoV-2 puede estar también mediada por mecanismos no isquémicos, como en la miocarditis aguda fulminante y en la miocardiopatía inducida por estrés. La distinción entre estas dos entidades puede ser difícil, y requiere RMN cardiovascular y biopsia cardíaca. Los estudios publicados reportan una prevalencia del 33% de insuficiencia cardíaca aguda en pacientes críticos con COVID-19, sin antecedentes de ECV. La miocardiopatía puede tener lugar en ausencia de síntomas respiratorios significativos.

El SARS-CoV-2, al igual que el SARS-CoV, el MERS-CoV y el virus de influenza, puede desencadenar la liberación masiva de múltiples citoquinas y quimioquinas, fenómeno denominado “tormenta de citoquinas”. El proceso inmunopatológico, aún incompletamente entendido, es causado por una hiperinducción de citoquinas proinflamatorias, como IL-1, IL-6, interferón gamma y FNT-alfa. Se cree que las citoquinas proinflamatorias deprimen la función miocárdica en forma inmediata a través de la activación de la vía de la esfingomielinasa, y en forma subaguda (horas a días), a través de la disminución en la transmisión de señales beta adrenérgicas mediada por el óxido nítrico. La tormenta de citoquinas se produce en un subgrupo de pacientes con COVID-19 y conlleva una alta mortalidad.

Manifestaciones cardiovasculares de COVID-19: arritmias y TEV

Las arritmias cardíacas pueden ser la primera manifestación de COVID-19. Las palpitaciones son el síntoma de presentación más frecuente. En un estudio sobre pacientes de UCI, las arritmias fueron más frecuentes en pacientes con COVID-19 que en individuos con otros diagnósticos, independientemente de la gravedad del estado clínico. Los sujetos con TnC-AS tuvieron mayor incidencia de arritmias malignas (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinámica).

Los pacientes con COVID-19 presentan con frecuencia inmovilización prolongada, hipercoagulabilidad, presencia de inflamación y propensión a presentar CID, por lo que tienen riesgo elevado de TEV. Los enfermos con COVID-19 tienen concentraciones significativamente elevadas de dímero D, de productos de degradación de la fibrina y de fibrinógeno, en comparación con controles normales. Se ha comunicado que la prevalencia de trombosis venosa profunda en el paciente con COVID-19 es de 22.7%, y que esta prevalencia aumenta a 27% en los internados en UTI. En un estudio retrospectivo y multicéntrico, la presencia de un valor de dímero D > 1 μg/ml al ingreso se asoció con muerte intrahospitalaria (odds ratio [OR] = 18.4; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2.6 a 128.6; p = 0.003).

Consideraciones terapéuticas

No existen, a la fecha, tratamientos para la COVID-19 de eficacia y seguridad comprobadas, aunque hay muchos abordajes terapéuticos en fase de investigación. Los autores enfocan en esta revisión los tratamientos de apoyo y aquellos relevantes para el sistema cardiovascular.

Anticoagulantes

Debido a la alta tasa de tromboembolismo, se considera que la anticoagulación es esencial en el tratamiento del paciente internado por COVID-19, aunque no hay consenso acerca del régimen óptimo de tromboprofilaxis. Un estudio retrospectivo de 449 enfermos con COVID-19 mostró que los sujetos con sepsis y con coagulopatía que recibieron heparina de bajo peso molecular durante 7siete días tuvieron menor mortalidad que los pacientes que no recibieron anticoagulación. Un motivo de preocupación con la tromboprofilaxis es la potencial interacción farmacológica entre los anticoagulantes orales y algunos antivirales (ribavirina, lopinavir, ritonavir). La heparina de bajo peso molecular es el anticoagulante de elección en pacientes en estado crítico con COVID-19.

Inhibidores de la ACE-2 y bloqueantes del receptor de angiotensina

Dado que el SARS-CoV-2 utiliza la ACE-2 para la unión del ligando, como paso previo a entrar en la célula, se ha expresado la preocupación frente al uso de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que aumentan la expresión de la ACE-2. Es incierta la relación entre la expresión de ACE-2 y la virulencia del SARS-CoV-2. Se sabe que la entrada a la célula del SARS-CoV-2 produce regulación hacia la disminución en la expresión de la ACE-2, que es vital para la función cardíaca. En modelos con animales, la reducción en la expresión de la ACE-2 se asocia con mayor gravedad de la lesión pulmonar inducida por el virus influenza. Estudios en animales y en seres humanos han producido resultados contradictorios. En el contexto de la pandemia de COVID-19, la mayoría de las sociedades científicas han recomendado que los pacientes no interrumpan el tratamiento con inhibidores de la ACE-2 ni con bloqueantes del receptor de angiotensina.

Tratamientos de inmunosupresión

Aunque los corticoides no se recomiendan de rutina para la COVID-19, se cree que el tratamiento con inmunosupresores podría ser beneficioso para reducir la respuesta hiperinflamatoria desencadenada por la liberación de citoquinas. La identificación de un estado hiperinflamatorio por parámetros de laboratorio (ferritina, eritrosedimentación, plaquetopenia) podría seleccionar aquellos pacientes pasibles de beneficiarse con la inmunosupresión.

Los inhibidores de la IL-6, como el tocilizumab, han demostrado resultados beneficiosos en estudios retrospectivos de series de casos. Otros inhibidores de la IL-6 están en estudio, como el sarilumab.

Asistencia mecánica cardiopulmonar

La asistencia mecánica cardiopulmonar en la insuficiencia respiratoria ha sido informada con tasas variables de supervivencia. Actualmente están en curso estudios sobre el papel de diversos métodos de asistencia en el paciente crítico con COVID-19, como la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venovenosa, la ECMO venoarterial y el balón de contrapulsación intraórtico. Existen pequeñas series de casos con informe de supervivencia luego de shock cardiogénico debido a virus de influenza o a SARS-CoV-2.

Conclusiones

El SARS-CoV-2 presenta similitudes con el SARS y con el MERS respecto de la vulnerabilidad del huésped con comorbilidad cardiovascular. La lesión miocárdica es común en la COVID-19 y conlleva un mal pronóstico. Están en desarrollo distintos tratamientos, incluidos anticoagulantes, inhibidores de la ACE-2, bloqueantes del receptor de angiotensina, antiarrítmicos, inmunosupresores y métodos de asistencia mecánica cardiopulmonar.