Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) puede tener evolución fatal y se asocia con manifestaciones clínicas complejas. SARS-CoV-2 afecta principalmente al sistema cadiorrespiratorio y puede ser causa de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y shock.

Por el momento, el tratamiento de los enfermos con COVID-19 se basa en medidas generales de sostén, y en especial aporte de oxígeno en las fases tempranas de la enfermedad. En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud sugirió el uso de oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC), en los pacientes con SDRA que no responden a las terapias convencionales.

La OMEC funciona esencialmente como un sistema de derivación cardiopulmonar de rescate; consiste en el recambio de oxígeno con dióxido de carbono a través de una membrana artificial en sangre venosa desoxigenada, la cual posteriormente se infunde nuevamente en el paciente, vía un sistema arterial o venoso. Diversos estudios sugirieron la eficacia de la OMEC para la recuperación del compromiso grave, pulmonar y circulatorio, en pacientes con SDRA. Sin embargo, el papel de la OMEC en enfermos con COVID-19 todavía no se conoce con precisión.

El objetivo de la presente revisión sistemática fue analizar la eficacia de esta forma de tratamiento en pacientes con COVID-19.

Métodos

Los artículos se identificaron mediante búsquedas bibliográficas en Global Health, EMBASE, Medline y bases de datos Cochrane. Para la revisión se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis (PRISMA). La calidad de los estudios se determinó con la escala del NIH.

Resultados

Se identificaron 102 artículos, 25 de los cuales fueron aptos para la revisión sistemática, con un total de 3428 pacientes con COVID-19, 479 de ellos tratados con OMEC.

Evidencia en contra o no concluyente para el tratamiento con OMEC en COVID-19

Un número reducido de estudios refirió índices altos de mortalidad en pacientes con COVID-19 tratados con OMEC. En tres 3 estudios, los índices de mortalidad fueron del 100% y en otro trabajo, de 83.33%, con 15 decesos en total. En otra investigación, los 5 pacientes tratados con OMEC presentaron el criterio principal de valoración, integrado por necesidad de internación en unidad de cuidados intensivos, utilización de asistencia ventilatoria mecánica o mortalidad. Otros trabajos también refirieron evolución clínica desfavorable en pacientes que recibieron OMEC.

En general, el riesgo de mortalidad fue más alto en los pacientes de más de 60 años, con comorbilidades (enfermedad cardiovascular y diabetes), con recuento bajo de glóbulos blancos (< 0.8 x 10⁹/l) y con niveles séricos altos de dímero-D (> 1 µg/l en el momento de la internación).

Evidencia a favor del uso de OMEC en COVID-19

Ocho series de casos refirieron resultados positivos.

La información en conjunto sugiere que el inicio precoz de la OMEC podía explicar los beneficios observados; un grupo sugirió que el inicio temprano de la OMEC, al aportar oxígeno a los órganos, evitando los efectos deletéreos de la asistencia ventilatoria mecánica. También se ha sugerido que la estabilización de la oxigenación y el reposo pulmonar serían factores importantes en los beneficios de la OMEC; sin embargo, el reconocimiento rápido y preciso y el tratamiento de las causas que generan deterioro de la oxigenación son imprescindibles.

En el caso de COVID-19, la tormenta de citoquinas podría asociarse con la mortalidad; la OMEC, al reducir las sustancias proinflamatorias, podría mejorar la supervivencia de los enfermos.

OMEC veno-venosa (VV) y OMEC-veno-arterial (VA)

En la revisión, la OMEC VV fue la modalidad más utilizada. En muchos estudios, la OMEC VV se asoció con evolución favorable, con índice de supervivencia de 41.7%, en comparación con 100% de mortalidad con otros tipos. En otro estudio, sin embargo, se refirió el éxito de la OMEC VA en pacientes con shock mixto cardiogénico y vasopléjico. La acumulación de interleuquina (IL) 6 en la circulación sería un marcador predictivo de la evolución fatal; la OMEC VA sería particularmente útil para reducir la concentración de IL-6, por la infusión de la sangre directamente en la circulación arterial, salteando a los pulmones.

Conclusión

Múltiples guías recomiendan el uso de OMEC-VV en pacientes con COVID-19; esta modalidad de tratamiento se asocia con sostén respiratorio y se utiliza sobre todo en pacientes con insuficiencia respiratoria grave. Debido a que la neumonía por SARS-CoV-2 se acompaña, con frecuencia, de insuficiencia respiratoria y progresión a SDRA, la OMEC-VV ha sido bastante utilizada. Aunque el momento oportuno para iniciar esta forma de tratamiento todavía no se determinó, en la mayoría de los casos se considera en presencia de hipoxemia refractaria y agravamiento de la hipercapnia, a pesar de las medidas terapéuticas convencionales y la posición prona, y la insuficiencia orgánica.

Por el contrario, la OMEC VA aporta sostén respiratorio y hemodinámico y es particularmente útil en pacientes con shock cardiogénico, miocarditis, infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca descompensada.

Se ha sugerido que ciertas escalas, como la PRESERVE (área bajo la curva [ABC] de 0.75; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.57 a 0.92; p = 0.01) y la RESP (ABC = 0.81; IC 95%: 0.67 a 0.95; p = 0.035), podrían ser de utilidad para la indicación de OMEC; asimismo, el puntaje veno-arterial-ECMO (SAVE) permitiría identificar a los pacientes con mayores posibilidades de beneficiarse con la OMEC VA. Cabe mencionar, sin embargo, que la aplicabilidad de estas escalas en pacientes con COVID-19 no ha sido establecida.

En conclusión, la evidencia disponible no es suficiente para establecer pautas firmes a favor o en contra de la OMEC en pacientes con insuficiencia respiratoria por COVID-19. Por lo tanto, los autores recomiendan su utilización cuidadosa, en base a las pautas de las guías vigentes.