Introducción

El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés) sería la causa de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) que se ha cobrado cientos de miles de vidas. El SARS-CoV-2 tendría similitudes y diferencias con el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV, por sus siglas en inglés). Los estudios post mortem habrían demostrado lesiones pulmonares, renales y de vasos pequeños, con partículas que se asemejan a virus observados en el riñón por microscopía electrónica. Hasta la fecha, la documentación de las características histopatológicas en casos fatales del COVID-19 ha sido limitada debido al escaso rendimiento de la autopsia y al muestreo incompleto de órganos.

El objetivo del presente estudio fue proporcionar un informe clínico-patológico de casos graves de COVID-19 documentando los cambios histopatológicos y las pruebas del tropismo tisular del SARS-CoV-2.

Métodos

La presente serie de casos realizado en el Estado de Washington, Estados Unidos (EE.UU.) incluyó pacientes con un resultado positivo antemortem o post-mortem de SARS-CoV-2. Se utilizo la prueba de reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para confirmar la presencia del virus. Se realizaron exámenes post mortem a 14 personas que murieron con COVID-19 en la King County Medical Examiner’s Office y el Snohomish County Medical Examiner’s Office en suites de aislamiento de presión negativa durante febrero y marzo de 2020. Debido a las preocupaciones de seguridad, se realizó disección in-situ en la mitad de los pacientes. La otra mitad de sujetos fueron examinados mediante autopsia estándar. Se enviaron de 3 a 23 bloques por caso de autopsia. Se revisaron los datos clínicos y de laboratorio. El examen del tejido se realizó por microscopía óptica, inmunohistoquímica, microscopía electrónica y RT-PCR cuantitativa. Los tejidos examinados incluyeron pulmón, tráquea, ganglio linfático subcarinal, corazón, bazo, hígado, intestino grueso, riñón y sangre completa.

Resultados

La mediana de edad de la cohorte fue de 73.5 años (rango: 42 a 84; rango intercuartil [RIQ]: 67.5 a 77.25). La mitad de los sujetos formaban parte de un solo grupo de un centro de atención a largo plazo. Todos los pacientes tenían comorbilidades clínicamente significativas, las más frecuentes fueron la hipertensión, la enfermedad renal crónica, la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad metabólica. Los síntomas de presentación más frecuentes fueron dificultad respiratoria, fiebre y tos. Los síntomas iniciales menos frecuentes incluyeron alteraciones del estado mental y síntomas gastrointestinales. Se aislaron patógenos respiratorios adicionales en 2 pacientes. Seis sujetos rechazaron las medidas de reanimación, el resto fue intubado. La mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la intubación fue de 3 a 5 días (RIQ: 2 a 5; 8 pacientes), y la mayoría de las intubaciones se produjeron en el momento del ingreso. El tiempo hasta la muerte después del inicio de los síntomas varió de un día a 23 días, con un promedio de tiempo de 7 días (RIQ: 2 a 13). En 3 pacientes se recolectó tejido fresco en el momento de la autopsia para un examen molecular y ultraestructural. Los 7 fallecidos examinados por autopsia estándar macroscópica tenían pulmones edematosos pesados, con un promedio de peso de 975 g para el pulmón derecho y 700 g para el pulmón izquierdo. El volumen de líquido pleural fue muy variable, de 0 ml a 450 ml por espacio pleural.

El examen histopatológico del sistema pulmonar demostró un espectro de daño alveolar difuso en 12 (86%) de 14 pacientes, con presencia de fibrina intraalveolar, membranas hialinas o tejido conectivo de organización libre en las paredes septales alveolares. Once (92%) de 12 pacientes con daño alveolar difuso demostraron daño alveolar difuso en las fases aguda u organizativa. En 5 pacientes se observaron microtrombos pulmonares focales. La mayoría de los pacientes demostraron grados variables de inflamación intersticial crónica, y algunos tenían inflamación linfocítica perivascular más prominente. Las áreas de inflamación neutrofílica fueron frecuentes. No se identificaron pruebas definitivas de vasculitis o endoteliitis. La evaluación de la mucosa traqueal fue restringida por desprendimiento post-mortem de células epiteliales en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, se observaron cambios inflamatorios leves de la submucosa y se caracterizaron por edema con pequeños agregados linfocíticos. Los hallazgos cardíacos fueron en su mayoría inespecíficos y asociados con comorbilidades preexistentes. Los cambios observados con mayor frecuencia fueron fibrosis en 14 (100%) pacientes e hipertrofia de miocitos en 13 (93%) pacientes. Los riñones demostraron arterionefrosclerosis leve a grave y nefropatía diabética. Los hallazgos patológicos en el hígado demostraron cambios predominantemente crónicos asociados con comorbilidades preexistentes, con grados variables de congestión aguda.

Por microscopia electrónica, se detectaron partículas similares a coronavirus en el sistema respiratorio, el riñón y el tracto gastrointestinal. Las partículas virales estaban presentes dentro de las células epiteliales traqueales y en el espacio extracelular adyacente a la membrana celular o mezcladas con el moco luminal. En el pulmón, se observó un desprendimiento extenso de neumocitos en los espacios alveolares.

El material genético del SARS-CoV-2 se detectó en el pulmón, la tráquea, los ganglios linfáticos subcarinales, el riñón, el intestino grueso, el bazo, el hígado, el corazón y la sangre. Se observó miocarditis linfocítica en un paciente con material genético viral detectado en el tejido.

Conclusión

En la presente serie de pacientes que murieron con COVID-19, la patología primaria observada en la autopsia sería el daño alveolar difuso en las fases aguda u organizativa, con virus ubicado en los neumocitos y el epitelio traqueal. Los microtrombos, donde se observaron, fueron escasos y no se identificó endotelitis. Aunque otros órganos no pulmonares demostraron susceptibilidad a la infección, su contribución a la patogénesis de la infección por SARS-CoV-2 requiere un examen más detallado.