Introducción

La cloroquina (CQ) y la hidroxicloroquina (HCQ) fueron algunos de los primeros fármacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés). Ambos agentes se asocian con eficacia in vitro contra coronavirus, incluido el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS] CoV-2). Las dos drogas ejercen efectos inmunomoduladores en ciertas enfermedades autoinmunitarias, los cuales en teoría podrían atenuar la fuerte respuesta inflamatoria que ocurre en el contexto de la infección por SARS-CoV-2. En la presente revisión sistemática con actualización constante se analizó la evidencia disponible relacionada con los beneficios y los efectos deletéreos de CQ e HCQ para el tratamiento o la profilaxis de COVID-19.

Métodos

La revisión tuvo por finalidad aportar respuestas a tres interrogantes principales: eficacia de CQ e HCQ para el tratamiento de niños y adultos con COVID-19 en cualquier ámbito, eficacia de CQ e HCQ para la prevención de la infección por SARS-CoV-2 o COVID-19 en niños o adultos y efectos adversos asociados con el uso de ambos agentes en estas situaciones.

Los artículos publicados entre 1 de diciembre de 2019 y 8 de mayo de 2020 en cualquier idioma se identificaron mediante búsquedas en PubMed (MEDLINE), EMBASE, Scopus, la Web of Science, la Cochrane Library, bioRxiv, Preprints, ClinicalTrials.gov, la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y el Chinese Clinical Trials Registry.

Se tuvieron en cuenta las características de los estudios, el entorno, las características de la exposición o la intervención (dosis y duración del tratamiento), las características de los pacientes (gravedad de la enfermedad y evolución clínica – mortalidad, insuficiencia respiratoria, internación en unidades de cuidados intensivos, progresión a enfermedad grave, alivio de los síntomas, cambios en las lesiones pulmonares en la tomografía computarizada, depuración viral) y los efectos adversos. El riesgo de sesgo se determinó con el sistema ROBINS-1 (Risk Of Bias In Non-Randomized Studies—of Interventions) para los estudios de cohorte, y la metodología Cochrane para los estudios aleatorizados. Se planificaron actualizaciones mensuales de vigilancia hasta noviembre de 2020.

Resultados

Se analizaron 23 estudios (4 estudios aleatorizados y controlados, 10 ensayos de cohorte, y 9 series de casos); en todos ellos se analizaron los efectos de CQ o HCQ como tratamiento de COVID-19, pero en ninguno se evaluaron los efectos de estas drogas como profilaxis.

En tres estudios aleatorizados y controlados de la China, 8 ensayos de cohorte (3 de los Estados Unido, 3 de Europa, 1 de la China y 1 de Medio Oriente) y 3 series de casos (todos de Europa) se analizaron pacientes internados, esencialmente con COVID-19 leve a moderada. Globalmente se estudiaron 3034 enfermos (30 a 1376) en los estudios controlados, y 1152 pacientes (11 a 1061) en las series de casos. La edad promedio de los enfermos fue de 44 a 69 años y de 44 a 59 años, respectivamente. El porcentaje de hombres fue de 42% a 100% y de 46% a 64% en el mismo orden, en tanto que el seguimiento tuvo una duración de 5 a 41 días en los estudios controlados, y de 10 a 14 días en los estudios de casos.

Se encontró evidencia insuficiente y contradictoria en relación con la eficacia de estos fármacos, en términos de la mortalidad por cualquier causa, la progresión a enfermedad grave, los síntomas clínicos, la depuración viral en vías aéreas superiores y las pruebas para antígenos.

Diversos estudios refirieron que los enfermos tratados con HCQ presentaron prolongación del intervalo QTc de 500 ms o más; sin embargo, el porcentaje de enfermos tratados que presentaron esta característica fue muy variable entre los estudios.

En dos estudios se analizó la eficacia de CQ; en un trabajo se compararon dosis altas (600 mg dos veces por día, durante 10 días) y dosis bajas (450 mg dos veces por día el primer día, y 1 vez por día durante otros 4 días) y el mismo debió interrumpirse de manera prematura por el posible riesgo aumentado de mortalidad en asociación con el uso de dosis altas y la prolongación del QTc.

Un estudio de observación en el cual se compararon adultos con COVID-19 tratados con fosfato de CQ en dosis de 500 mg una vez por día o dos veces por día, respecto de enfermos no tratados, reveló beneficios mínimos a favor de CQ para la resolución de la fiebre y la depuración viral.

Conclusión

No se encontraron estudios de profilaxis de COVID-19 con CQ o HCQ. En los estudios aleatorizados y controlados y en los ensayos de cohorte, los efectos del tratamiento con HCQ sobre la mortalidad por cualquier causa, la necesidad de ventilación mecánica, la progresión a enfermedad grave, la resolución de los síntomas y la depuración viral no fueron categóricos y en su mayoría no difirieron, de manera significativa, de los efectos asociados con el tratamiento convencional. Entre 1% y 18% de los enfermos tratados con HCQ presentaron prolongación del intervalo QTc; el fenómeno fue más común entre los pacientes que recibieron azitromicina de manera concomitante.