Introducción

El coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS] CoV-2) es la causa de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), la pandemia actual que causó alrededor de 300 000 decesos en todo el mundo. Los pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 suelen presentar hallazgos compatibles con coagulación intravascular diseminada y otras coagulopatías; el estado de hipercoagulabilidad potencialmente mortal representa una forma de presentación de COVID-19, escasamente definido hasta ahora. Los autores comprobaron que más de la mitad de los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Baylor St. Luke’s Medical Center presentaron trombosis clínicamente relevante, en asociación con un estado de hipercoagulabilidad detectado únicamente por parámetros tromboelastográficos.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo con la información registrada en la base electrónica de datos de la institución. La cohorte estuvo integrada por todos los pacientes internados en UCI entre 15 de marzo y 9 de abril de 2020, con infección por SARS-CoV-2 confirmada por reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR por su sigla en inglés) en hisopado nasofaríngeo. Para el estudio se siguieron las pautas del Strenthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).

Todos los pacientes recibieron profilaxis estándar para la trombosis venosa profunda en el momento de la internación o anticoagulación terapéutica con infusión de heparina o enoxaparina en dosis de 2 mg/kg/día para las complicaciones trombóticas. Todos los pacientes fueron sometidos, en el momento de la internación, a tromboelastografía (TEG) y TEG con corrección de heparinasa. El estado de hipercoagulabilidad se definió en presencia de actividad aumentada de fibrinógeno superior a 73º o amplitud máxima de más de 65 mm en la TEG con corrección de heparinasa. Los grupos se compararon con pruebas de Fisher.

Resultados

Fueron analizados 21 pacientes de 68 años en promedio (50 a 89 años), 12 de ellos (57%) de sexo masculino. Veinte enfermos presentaban comorbilidades. El seguimiento tuvo una duración promedio de 11 días.

En relación con el riesgo de tromboembolismo, 4 pacientes (19%) tenían fibrilación auricular, antecedente de enfermedad maligna o enfermedad renal crónica. Cuatro pacientes requirieron oxigenación con membrana extracorpórea y 18 pacientes (86%) debieron ser dializados.  El índice de mortalidad fue del 10% (n: 2); en los dos casos, el deceso se produjo después de la aparición de hipertensión pulmonar de reciente diagnóstico.

Los valores del RIN, el tiempo parcial de tromboplastina y el recuento de plaquetas estuvieron en el espectro de la normalidad; sin embargo, se comprobaron niveles aumentados de fibrinógeno y de dímero-D. En 19 pacientes (90%) se comprobó un estado de hipercoagulabilidad en la TEG (en 14 casos, sobre la base de la actividad de fibrinógeno y la amplitud máxima en la TEG, en tanto que en 5 enfermos, el estado de hipercoagulabilidad se definió exclusivamente por los parámetros de amplitud máxima).

Trece pacientes (62%) presentaron eventos trombóticos; se produjeron 46 episodios trombóticos en total, con 1 a 8 eventos por paciente. Los pacientes fueron tratados con anticoagulación terapéutica durante 6 días en promedio, después de la internación en UCI.

No se registraron diferencias significativas en el tiempo de protrombina, el RIN, el tiempo parcial de tromboplastina o el recuento de plaquetas entre los 10 pacientes que presentaron, al menos, 2 eventos trombóticos, y los 11 pacientes que tuvieron menos de 2 episodios trombóticos. La amplitud máxima en la TEG fue significativamente más alta en el grupo con más eventos trombóticos, en comparación con el grupo con menos eventos trombóticos (75 y 61 mm, respectivamente; p = 0.01). Se comprobó amplitud máxima aumentada en 10 pacientes (100%), con índice alto de eventos trombóticos, y en 5 enfermos (45%) con índice bajo de eventos trombóticos. La magnitud máxima innata en la TEG se asoció con sensibilidad del 100% y con valor predictivo negativo del 100%.

Conclusión

El presente estudio de cohorte reveló que los índices más altos de trombosis se asocian con resultados anormales en la TEG, entre pacientes con COVID-19 grave. El índice global de episodios de trombosis fue de 62%, el doble del que ha sido referido con anterioridad, a pesar de la profilaxis sistemática de la trombosis venosa profunda. El subdiagnóstico y la falta de tratamiento apropiado explicarían la incidencia alta de decesos inexplicados, en pacientes con COVID-19. Los resultados sugieren la posible prevención de trombosis microvasculares y macrovasculares, incluido el infarto agudo de miocardio. Por este motivo, en algunas instituciones se indica terapia rutinaria con heparina.

El estado de hipercoagulabilidad, en pacientes con COVID-19, podría ser atribuido a la mayor expresión de angiotensina II, como consecuencia de la mayor unión al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 y la mayor expresión del inhibidor del activador del plasminógeno; el resultado final de estas anormalidades es la reducción de la fibrinólisis con aumento del índice de eventos trombóticos. Asimismo, la vasoconstricción pulmonar inducida por la angiotensina II podría asociarse con hipercoagulabilidad; de hecho, la infección por SARS-CoV-2 puede asociarse con la síntesis de anticuerpos antifosfolipídicos y activación de la cascada del sistema de complemento, con vasculitis y microtrombosis.

Los hallazgos observados reflejan un perfil inflamatorio y hematológico muy complejo, diferente al de la coagulación intravascular diseminada, también presente en ciertos pacientes con COVID-19. Por lo tanto, la TEG sería decisiva para identificar los enfermos con COVID-19 y mayor riesgo de eventos trombóticos y para evitar la anticoagulación innecesaria en paciente con riesgo trombótico bajo.