Introducción

Al 9 de abril de 2020, en los Estados Unidos se habían confirmado más de 400 000 casos de enfermedad por el nuevo coronavirus 2 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por el coronavirus 2 del síndrome agudo respiratorio grave (Acute Severe Respiratory Syndrome [SRAS] CoV-2). Si bien la mayoría de los enfermos presenta infección leve, los pacientes de edad avanzada y los sujetos con enfermedades subyacentes pueden progresar a enfermedad grave, con necesidad de internación en unidades de cuidados intensivos (UCI). En la fisiopatogenia de la enfermedad se reconocen dos fases superpuestas: la respuesta patogénica viral inicial y la reacción inflamatoria del hospedero; las manifestaciones clínicas varían considerablemente según la gravedad de la afección. En la progresión a COVID-19 grave participa la respuesta inflamatoria excesiva del enfermo, con liberación de citoquinas proinflamatorias que ocasionan daño pulmonar, daño alveolar difuso, síndrome de distrés respiratorio y, eventualmente, la muerte.

Por el momento no se dispone de tratamientos eficaces para COVID-19, de manera que sólo se indican medidas generales de sostén, incluidos el aporte de oxígeno y la ventilación mecánica asistida en los pacientes que lo requieren. En este escenario se ha prestado atención a los posibles beneficios asociados con la administración de agentes inmunomoduladores, con la finalidad de atenuar la respuesta inflamatoria exagerada. En estudios previos realizados con pacientes con infecciones por coronavirus similares a SARS-CoV-2, el tratamiento con corticoides no resultó eficaz o, incluso, pudo ser dañino. A pesar del uso frecuente de corticoides en pacientes de la China con COVID-19, el verdadero papel de estos fármacos todavía no se ha definido. En un ensayo reciente de observación, este tipo de tratamiento se asoció con mejoría de la evolución clínica, en pacientes con distrés respiratorio agudo asociado con COVID-19.

El objetivo del presente estudio fue determinar los efectos de la administración precoz de un curso breve de corticoides en pacientes con COVID-19 y respuesta inflamatoria exagerada, sistémica y pulmonar.

Pacientes y métodos

Se analizaron pacientes consecutivos de 18 años o más internados por COVID-19 entre 12 y 27 de marzo de 2020; los enfermos tenían infección confirmada por SARS-CoV-2, con infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax, y requerían oxígeno por cánula nasal, cánula nasal de alto flujo o asistencia ventilatoria mecánica. La infección se confirmó por medio de reacción en cadena de la polimerasa con trascriptasa reversa (RT-PCR por su sigla en inglés) en muestras obtenidas por hisopado nasofaríngeo.

Los pacientes se clasificaron según la gravedad de COVID-19 en leve, moderada o grave. Los enfermos con COVID-19 leve no presentaron hipoxia ni disnea de ejercicio y no fueron internados. Los pacientes con COVID-19 moderada presentaron infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax y requirieron aporte de oxígeno por cánula nasal, en tanto que los pacientes con COVID-19 grave fueron aquellos que tuvieron insuficiencia respiratoria y requirieron asistencia ventilatoria mecánica.

El estudio tuvo un diseño multicéntrico; incluyó pacientes registrados en el Henry Ford Health System (HFHS), asistidos en uno de cinco hospitales de la región sur de Michigan. Se compararon pacientes que habían recibido terapia estándar entre 12 y 19 de marzo de 2020 y enfermos tratados precozmente con un curso breve de metilprednisolona (0.5 a 1 mg/kg/día en dos dosis por vía intravenosa durante 3 días), entre 20 y 27 de marzo de 2020. La terapia estándar consistió en oxígeno, ventilación mecánica, antibióticos, antivirales, vasopresores y terapia de reemplazo renal, según necesidad. El criterio principal de valoración consistió en el parámetro integrado por la progresión de la enfermedad durante la internación en sala de guardia, con necesidad de internación en UCI y de asistencia ventilatoria mecánica, y la mortalidad. Todos los enfermos tuvieron un seguimiento de 14 días como mínimo.

Resultados

Fueron analizados 213 pacientes: 81 (38%) tratados de manera estándar, y 132 (62%) asignados a terapia precoz con corticoides. El índice del criterio principal de valoración fue significativamente más bajo en los pacientes que recibieron corticoides (34.9%, en comparación con 54.3% en los enfermos tratados de manera convencional, p= 0.005). Los efectos beneficiosos del tratamiento se comprobaron para cada uno de los componentes individuales del criterio principal de valoración.

Asimismo, entre los pacientes tratados con corticoides se comprobó una reducción significativa de la mediana de la permanencia en el hospital (5 días en comparación con 8 días en el grupo control; p < 0.001).

En los modelos de regresión de variables múltiples se constató una reducción significativa e independiente en la incidencia del criterio principal de valoración a los 14 días, luego de considerar diversos factores de confusión (odds ratio ajustado: 0.41; intervalo de confianza del 95%: 0.22 a  0.77).

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que en pacientes con COVID-19 moderada a grave, la administración de un curso breve de metilprednisolona reduce el riesgo de progresión a enfermedad con necesidad de internación en UCI y de asistencia ventilatoria mecánica, como también la mortalidad.