Introducción 

La pandemia producida por el síndrome respiratorio agudo grave vinculado con el coronavirus tipo 2 (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés), conocido como enfermedad por coronavirus (COVID-19), está desafiando los sistemas de salud en todo el mundo. En la zona de Lombardía, en Italia, las tasas de mortalidad son más elevadas que las que se presentaron en China. El estudio realizado por los Center for Disease Control and Prevention (CDC) en China demostró que la mortalidad se incrementa con la edad, llegando a ser del 14.8% en los mayores de 80 años, y que los factores de riesgo relacionados con el incremento de muertes son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas, la hipertensión arterial y el cáncer. 

Las comorbilidades asociadas con el aumento de la mortalidad durante la pandemia por COVID-19 son comunes en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y en aquellos sometidos a terapia de reemplazo renal con hemodiálisis. Estos grupos de pacientes están en estado de inmunosupresión. Los informes de China sugieren un curso menos grave de la enfermedad en pacientes que reciben diálisis, en comparación con aquellos que se sometieron a un trasplante renal. El tratamiento de la enfermedad en pacientes con enfermedad renal es desafiante, especialmente en los individuos inmunodeprimidos o con comorbilidades graves. 

En este estudio, los autores presentan el enfoque terapéutico utilizado en Brescia (región de Lombardía, Italia) para el tratamiento de pacientes infectados por COVID-19 que se sometieron a trasplante renal y que reciben hemodiálisis. Los investigadores también proporcionan los antecedentes clínicos y fisiopatológicos de la cohorte evaluada, para aclarar mejor la patogénesis de la enfermedad y el tratamiento clínico. 

Metodología

El tratamiento de los pacientes sometidos a trasplante renal requiere de protocolos de infección estrictos, para los cuales el personal ya está entrenado. Los pacientes que se someten a trasplante se intervienen en una sala de nefrología dedicada, ya que obtienen mejores resultados en comparación con los enfermos tratados en otras áreas generales de COVID, y evaluados por el nefrólogo solo en consulta.

El centro de referencia del estudio brinda atención a 1200 pacientes que se sometieron a trasplante, 400 individuos con hemodiálisis y 70 enfermos en diálisis peritoneal. Debido a la cantidad de pacientes, las salas fueron reorganizadas para acomodar a aquellos con COVID-19 y enfermedad renal en una unidad COVID específica. 

A finales de febrero se adoptaron medidas de seguridad para pacientes ambulatorios sometidos a hemodiálisis, como verificar la temperatura corporal, junto con una breve evaluación de la historia clínica y la dispensación de desinfectante para manos a base de alcohol y máscaras quirúrgicas. Si surgía la sospecha clínica de COVID-19, se realizaban pruebas específicas al paciente. En caso de urgencia para el tratamiento de diálisis, esta se realizó en una habitación destinada para los casos sospechosos. A medida que aumentó el número de pacientes infectados por COVID-19, el centro de trasplantes se cerró y se reorganizaron espacios específicos destinados a realizar hemodiálisis a pacientes infectados por SARS-CoV-2 y a individuos negativos para esta infección. La infraestructura tuvo que adaptarse para que, además de tener las camas necesarias para la diálisis, tuviera espacios de aislamiento en casos sospechosos y áreas donde estaba el equipo de protección personal (EPP); por lo tanto, el número de camas paso de 36 a 29. 

En la unidad de nefrología se trataron 46 pacientes siguiendo el protocolo específico: 20 enfermos se sometieron a un trasplante renal, 21 sujetos recibieron hemodiálisis y 5 pacientes tenían enfermedad renal crónica (ERC) o insuficiencia renal aguda en el marco de la ERC. La gran mayoría de los individuos (19 de 20 pacientes que fueron sometidos a trasplante, 17 de 21 de los que recibieron hemodiálisis y 4 de 5 pacientes con ERC) recibieron terapia antiviral e hidroxicloroquina según el protocolo. La dexametasona y el tocilizumab se utilizaron, en forma respectiva, en 11 y 6 de los 20 pacientes sometidos a trasplante, en 4 y 1 de los 21 sujetos que recibieron hemodiálisis, y en 1 y ninguno de los pacientes con ERC. Hasta la fecha de esta publicación, ningún paciente en tratamiento inmunosupresor asociado con glomerulonefritis primaria o secundaria había sido admitido o se conocía que tuviera síntomas correspondientes a la infección por SARS-CoV-2. Se recomendó a los pacientes que respetaran las reglas de distanciamiento social desde las primeras etapas de la crisis por coronavirus.

Resultados

Los resultados preliminares sobre los pacientes seguidos en la unidad de nefrología en Brescia son: de los 20 pacientes sometidos a trasplante, 5 fallecieron, 4 ingresaron a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y 3 fueron dados de alta después de 13 días de hospitalización. Se admitieron 21 pacientes con COVID-19 que recibieron hemodiálisis; 5 fallecieron y 4 fueron dados de alta entre los días 7 y 17 de la hospitalización (duración media de la internación, 12 días). Los autores resaltan que por la crisis producida por COVID-19, tuvo que hacerse una racionalización de los recursos de la UCI. Admitieron 5 pacientes con ERC, de los cuales 2 murieron y los otros 2 fueron dados de alta después de 6 y 17 días de la admisión.

Consideraciones de tratamiento

El tratamiento óptimo de la enfermedad sigue siendo debatido por falta de información. Hasta el momento no hay ningún fármaco aprobado para la infección por SARS-CoV-2 y tampoco hay pautas de tratamiento establecidas para el abordaje de pacientes con COVID-19 con trasplante renal o en hemodiálisis. 

Parecer ser que la necesidad de un enfoque bifásico es la más acertada. Durante la primera fase de la enfermedad (desde el inicio de los síntomas hasta los 7-10 días), los efectos inducidos por el virus (replicación viral y efecto citopático) son notorios, y se puede abordar con terapia antiviral (cloroquina-hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, darunavir ritonavir y darunavir/cobicistat). En la segunda fase, que es inflamatoria y se caracteriza por el compromiso progresivo de los pulmones, el requerimiento de oxígeno y ventilación se hacen necesarios. Esta segunda fase se asocia con el mayor riesgo de muerte y se pueden considerar los medicamentos inmunosupresores, como los glucocorticoides, o fármacos anticitoquinas. 

Cloroquina-Hidroxicloroquina. La información, aunque limitada, parece apoyar el papel de la actividad antiviral de la cloroquina contra el SARS y los virus de la gripe aviar en modelos in vitro y de animales. La hidroxicloroquina tiene una estructura molecular similar, un efecto inmunomodulador bien conocido y mejor perfil de seguridad, por lo que puede considerarse una opción. Se ha encontrado que su uso está asociado con mayor proporción de pacientes que muestran una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) por transcriptasa inversa negativa desde el día 3 después de su introducción, en comparación con los controles no tratados.

Lopinavir/Ritonavir. Un análisis reciente no logró mostrar beneficios con este tratamiento en pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 grave, pero estos resultados son limitados y no concluyentes. Por ejemplo, las características basales sugieren mayor gravedad de la enfermedad en el grupo de tratamiento y mayor carga viral asociada. A pesar de eso, los pacientes tratados con lopinavir/ritonavir tuvieron mayor mejoría clínica en el día 14 (45.5% vs. 30.0%), un tiempo más corto para lograr la mejoría clínica si los pacientes son tratados dentro de los primeros 12 días desde el inicio de los síntomas, y fueron menos propensos a morir. Estos datos respaldan la consideración de la terapia antiviral en subgrupos de pacientes de alto riesgo.

Darunavir Ritonavir y Darunavir/Cobicistat. Estas combinaciones son alternativas a lopinavir/ritonavir, basadas en un mecanismo de acción similar.

Remdesavir. Es un análogo de nucleótido cuyo mecanismo de acción consiste en incorporar el fármaco en cadenas de ARN recién sintetizadas. Se ha sugerido que desempeña un papel en la reducción de la carga viral y mejora los parámetros de la función pulmonar en modelos animales e in vitro, al actuar después de la entrada del virus en las células.

Azitromicina. Un estudio pequeño realizado en pacientes con infección por COVID-19 y tratados con hidroxicloroquina demostró que la combinación con azitromicina se asoció con mayor probabilidad de mostrar una PCR por transcriptasa inversa negativa, en comparación con hidroxicloroquina sola y con el grupo control.

Corticosteroides. Su uso se contraindica en la primera fase de la enfermedad, pero puede desempeñar un papel en la segunda fase, caracterizada por inflamación y cascadas de citoquinas. La información sugiere un impacto significativo en las curvas de supervivencia de los pacientes con infección por COVID-19 que han presentado el síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Tocilizumab. Puede tener un papel importante en casos seleccionados y sin contraindicaciones importantes, debido a que la interleuquina-6, en combinación con otras citoquinas proinflamatorias, tiene una acción destacada en la aparición del síndrome de liberación de citoquinas.

Monitorización y seguimiento de los pacientes con COVID-19

Los pacientes con infección conocida por COVID-19 tienden a ser hipercoagulables, por lo que se debe considerar la terapia profiláctica con heparina y dosis bajas de aspirina. Durante esta fase, se debe pensar en el tratamiento con glucocorticoides y el inhibidor de interleuquina-6 tocilizumab, especialmente en pacientes con deterioro clínico rápido manifestado por el aumento de los requerimientos de oxígeno o la necesidad de asistencia respiratoria. En este grupo de pacientes, es importante la monitorización estrecha de los niveles de oxígeno arterial, con muestras repetidas de sangre arterial y análisis de sangre que incluyan ferritina, pruebas de coagulación, enzimas hepáticas y radiografía de tórax.

Conclusión

Los autores formulan un protocolo de tratamiento basado en las características del paciente, la fase y la gravedad de la enfermedad utilizando antivirales, inmunomoduladores y agentes inmunosupresores. Estos protocolos se sustentan en efectos antivirales in vitro y observaciones empíricas en otros países. Aún faltan datos sobre el papel del lopinavir/ritonavir en subgrupos como los pacientes que reciben hemodiálisis y que se sometieron a un trasplante.