Introducción

Si bien los pacientes con enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19 por su sigla en inglés) tienen predominantemente síntomas respiratorios, un porcentaje de enfermos evoluciona a enfermedad grave y sistémica, caracterizada por hipertermia persistente, daño pulmonar agudo con síndrome de distrés respiratorio agudo, shock, y disfunción de múltiples órganos, y asociada con índices altos de mortalidad.

Muchos pacientes con COVID-19 grave tienen anormalidades de la coagulación que simulan otras coagulopatías sistémicas que se observan en el contexto de diversas infecciones graves, como coagulación intravascular diseminada (CID) y microangiopatía trombótica. Sin embargo, COVID-19 se asocia con características distintivas, con riesgo aumentado de mortalidad y de complicaciones tromboembólicas venosas y arteriales. En esta breve revisión se resumen las características de la coagulopatía en enfermos con COVID-19, los trastornos bioquímicos, el estado de hipercoagulabilidad, la incidencia de eventos tromboembólicos y las posibles intervenciones terapéuticas.

Discusión

Las anormalidades más características en los pacientes con COVID-19 y coagulopatía son la concentración aumentada de dímero-D, la disminución relativamente moderada de plaquetas y la prolongación del tiempo de protrombina. En una serie de la China se observaron niveles aumentados de dímero-D (> 0.5 mg/l) en el 46% de los enfermos (260 de 560). En otro estudio de observación con 183 enfermos con COVID-19 se registraron niveles promedio de dímero-D de 2.12 mg/l (rango entre 0.77 y 5.27) entre los enfermos que fallecieron, en comparación con niveles promedio de 0.61 mg/l (0.35 a 1.29) entre los sujetos que sobrevivieron. En otra investigación, los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) tuvieron una mediana significativamente más alta de dímero-D (2.4 mg/l; rango intercuartílico [RIC]: 0.6 a 14.4) respecto de la observada en pacientes que no requirieron internación en UCI (0.5 mg/l; RIC: 0.3 a 0.8). En otra investigación, los niveles altos de dímero-D en el momento de la internación se asociaron con 18 veces más riesgo de mortalidad (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2.6 a 128.6; p = 0.0033).

Se comprobó tiempo de protrombina ligeramente prolongado en los enfermos con COVID-19 grave que fallecieron, en comparación con los que sobrevivieron; se destaca, sin embargo, que esta anormalidad puede pasar desapercibida cuando el tiempo de protrombina se expresa como rango internacional normatizado.

En diversos estudios con pacientes con COVID-19, sólo el 5% de los enfermos presentó recuento de plaquetas por debajo de 100 x 10⁹ células/l. Sin embargo puede observarse trombocitopenia leve (recuento < 150 x 10⁹ células/l) en el 70% al 95% de los pacientes con COVID-19 grave. La trombocitopenia no parece ser un factor predictivo importante de progresión de la enfermedad o evolución clínica desfavorable.

Las concentraciones promedio de fibrinógeno, en pacientes con COVID-19, se encuentran en el límite superior de normalidad, posiblemente en el contexto de la reacción de fase aguda. Sin embargo, en una serie de China se refirió una disminución brusca de los niveles plasmáticos de fibrinógeno a < 1 g/l inmediatamente antes del deceso. Los niveles plasmáticos de antitrombina son más bajos en los sujetos con COVID-19 que fallecen, en comparación con los de los sobrevivientes; sin embargo, los niveles séricos rara vez caen por debajo de lo normal.

La presencia de CID debe sospecharse en enfermos con trombocitopenia, prolongación del tiempo de protrombina y aumento de los niveles de dímero-D; el patrón, sin embargo, es diferente al de la CID en pacientes con sepsis. En estos últimos, la trombocitopenia es más pronunciada y los niveles de dímero-D no llegan a los observados en los pacientes con COVID-19. De hecho, en la mayoría de los pacientes con COVID-19 no se consideraría CID, en función del puntaje de la International Society on Thrombosis and Haemostasis.

En pacientes con COVID-19 también se observan aumento de los niveles de lactato deshidrogenasa y, ocasionalmente, de ferritina, anormalidades compatibles con microangiopatía trombótica. Los estudios anatomopatológicos de pacientes fallecidos por COVID-19 mostraron depósitos microvasculares típicos, ricos en plaquetas, en los pequeños vasos de pulmones y otros órganos. Sin embargo, no se encuentran indicios de hemólisis, y el recuento de plaquetas es más alto que el esperado en los casos de microangiopatía trombótica.

La información en conjunto sugiere que la coagulpopatía que se observa en pacientes con COVID-19 es una combinación de CID de bajo grado y microangiopatía trombótica localizada pulmonar, posiblemente con consecuencias sustanciales sobre la disfunción orgánica en la mayoría de los enfermos con COVID-19 grave.

COVID-19 también se asocia con niveles séricos aumentados de diversas citoquinas proinflamatorias, como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), interleuquina (IL) 1 e IL-6. La IL-6 puede inducir la expresión de factor tisular en células mononucleares; el resultado final es la activación de la coagulación y la formación de trombina. TNF-a e IL-1 son los principales mediadores en la supresión de las vías endógenas de anticoagulación. En pacientes con COVID-19 grave se detectan niveles altos de citoquinas proinflamatorias (“tormenta de citoquinas”).

Las infecciones por coronavirus también se caracterizan por activación pronunciada del sistema fibrinolítico; se refirieron niveles séricos de activador del plasminógeno tisular (t-PA) alrededor de 6 veces más altos en pacientes infectados por SARS-CoV, en comparación con los enfermos no infectados. El daño endotelial inducido por la inflamación podría asociarse con liberación masiva de activadores del plasminógeno, un fenómeno que explicaría los niveles altos de dímero-D y de productos de degradación de la fibrina en pacientes con COVID-19 grave.

Los cambios del sistema de la coagulación, en pacientes con COVID-19, sugieren la presencia de un estado de hipercoagulabilidad, con riesgo aumentado de complicaciones tromboembólicas venosas y, tal vez, arteriales. En las primeras series, la incidencia de complicaciones tromboembólicas en enfermos con COVID-19 fue de 35% a 45%. Se ha sugerido que el tromboembolismo pulmonar podría participar en el deterioro respiratorio rápido que se observa en algunos enfermos. En los pacientes con niveles séricos altos de dímero-D y deterioro súbito de la insuficiencia respiratoria, debería considerarse el embolismo pulmonar en el diagnóstico diferencial. Cabe destacar que las complicaciones hemorrágicas en pacientes con COVID-19 son bajas, incluso entre los enfermos con coagulopatía grave.

Conclusión

Los trastornos señalados representan el aval para la indicación de heparinas de bajo peso molecular en todos los pacientes internados por COVID-19; en los pacientes con diagnóstico presuntivo de tromboembolismo venoso debe solicitarse angiografía por tomografía computarizada o ultrasonido de extremidades inferiores. Cuando esto no es posible debe considerarse la anticoagulación terapéutica.