Introducción

Hasta 25 de marzo de 2020 se registraron en todo el mundo 414 179 casos de enfermedad por coronavirus (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por el nuevo coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 [SARS-CoV-2]), con 18 440 decesos. La epidemia se inició en Wuhan, provincia de Hubei, China. Hacia finales de marzo de 2020 se registraban brotes significativos en Italia (69 176 casos), los Estados Unidos (51 914 casos) e Irán (24 811 casos), y la expansión geográfica de la epidemia continuaba.

Los estudios clínicos de pacientes internados revelaron que los enfermos con COVID-19 suelen presentar, como síntomas de inicio de la enfermedad, fiebre, tos, dolor de fauces, mialgias y fatiga. La definición de casos graves, adoptada en la China, se basa en la presencia de taquipnea (frecuencia respiratoria de 30 o más por minuto), saturación de oxígeno de 93% o menos en reposo o cociente PaO₂/FiO₂ < 300 mm Hg, insuficiencia respiratoria con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, shock séptico o disfunción o insuficiencia de múltiples órganos, con necesidad de internación en unidades de cuidados intensivos (UCI). Según los datos aportados por la WHO-China Joint Mission para COVID-19, el 80% de 55 924 pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio, al 20 de febrero de 2020, tuvo enfermedad leve a moderada, con neumonía o sin ella; el 13.8% de los enfermos presentó enfermedad grave y el 6.1% debió ser internado en UCI. En un estudio de progresión clínica con 1099 pacientes, los sujetos con riesgo más alto de presentar enfermedad grave y de fallecer como consecuencia de COVID-19 fueron aquellos con patologías subyacentes, entre ellas hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria crónica y cáncer.

La valoración de la gravedad de la enfermedad es decisiva para la implementación de estrategias sanitarias y la planificación de los recursos necesarios. Sin embargo, los índices crudos de mortalidad que se calculan a partir del número de fallecidos en relación con el número de casos pueden ser engañosos por diversos motivos. Existe un período de 2 a 3 semanas entre la aparición de los síntomas, la detección y la comunicación del caso y la observación de la evolución clínica final. En el contexto de la epidemia creciente, la evolución clínica de la mayoría de los enfermos no se conoce con precisión. Por lo tanto, si se aplica la fórmula mencionada con el número acumulado de decesos y el número acumulado de casos comunicados, el índice real de mortalidad puede ser subestimado, sobre todo a principios de la epidemia; este fenómeno fue observado en el pasado con otras epidemias de enfermedades virales, como la del síndrome respiratorio agudo grave (SARS por su sigla en inglés), y por el virus H1N1 de la influenza. Por lo tanto, en las estimaciones debe considerarse este factor de corrección. El objetivo del presente estudio fue aportar estimaciones precisas de los índices de mortalidad por COVID-19, en relación con el sesgo asociado con la comunicación y la comprobación.

Métodos

Se recogieron datos de casos individuales de pacientes que fallecieron por COVID-19 en Hubei (comunicados por las autoridades nacionales y provinciales de salud al 8 de febrero de 2020), y de los casos en el resto del mundo (aportados por las autoridades sanitarias de 37 países, al 25 de febrero de 2020). Estos datos se aplicaron para estimar el período entre el inicio de los síntomas y la evolución clínica (deceso o alta del hospital). Posteriormente se realizaron estimaciones del índice de mortalidad, en relación con la edad, mediante la relación entre la distribución agregada de casos y el índice acumulado observado de muertes en la China, con la aceptación de  un índice de afectación constante por edad y con ajuste según las características demográficas, la edad y la localización. También se estimó el índice de mortalidad a partir de una lista de 1334 casos fuera de Hubei. Se consideraron casos confirmados aquellos con resultado positivo en prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR por su sigla en inglés). A partir de un subgrupo de 3665 enfermos de la China se estimó el porcentaje de enfermos infectados que requerirá internación.

Resultados

Se estimó una duración promedio entre el inicio de los síntomas y el deceso de 17.8 días (intervalo creíble del 95% [ICr 95%]: 16.9 a 19.2) y el alta de 24.7 días (ICr 95%: 22.9 a 28.1).

Para todos los casos con diagnóstico clínico y confirmación por laboratorio en China continental (n: 70 117), el índice crudo estimado de mortalidad fue de 3.67% (ICr 95%: 3.56 a 3.80). Sin embargo, luego de considerar el ajuste según las características demográficas y la subvaloración, se obtuvo una mejor estimación del índice de mortalidad en China, de 1.38% (ICr 95%: 1.23 a 1.53), con índices considerablemente más altos en los sujetos de edad avanzada (0.30%; ICr 95%: 0.27 a 0.38 para los sujetos de menos de 60 años, y de 6.4%; ICr 95%: 5.7 a 7.2 en los enfermos de 60 años o más, y de hasta 13.4%; ICr 95%: 11.2 a 15.9 en los pacientes de 80 años o más). Las estimaciones de los índices de mortalidad para el resto de los países, en función de la edad, fueron similares a las de China. Igualmente, las estimaciones para el riesgo de internación de los sujetos infectados aumentaron, de manera directa, con la edad, con un máximo de 18.4% (ICr 95%: 11.0 a 37.6) en los sujetos de 80 años o más.

Conclusión

Los índices de mortalidad asociada con COVID-19 deben estimarse sobre la base de diversos factores de sesgo, de modo de no obtener valores subestimados. Según las estimaciones del presente estudio, el índice de mortalidad y el índice de internación en sujetos infectados aumentan significativamente en los sujetos de edad avanzada.