Introducción 

El 20 de febrero de 2020, un paciente de unos 30 años, previamente sano, ingresó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Codogno (Lodi, Lombardía, Italia) con prueba positiva para un nuevo coronavirus, el síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2), causante de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Tenía antecedentes de neumonía atípica, sin respuesta positiva al tratamiento; no se lo consideró en riesgo para infección por COVID-19. Durante las siguientes 24 horas, el número de casos positivos comunicados aumentó a 36, ninguno vinculado con el paciente 1. No fue posible identificar con certeza la fuente de transmisión al primer enfermo. El 21 de febrero se formó un grupo de tareas.

Este artículo proporciona un resumen de la respuesta al brote de la COVID-19 Lombardy ICU Network y una estimación de la demanda de UCI proyectado para el 20 de marzo de 2020.

Prioridades y respuesta inicial

En Lombardía, la capacidad previa a la crisis era de aproximadamente 720 camas de UCI, con una ocupación habitual del 85% al 90% en los meses de invierno. El objetivo del grupo de tareas fue coordinar la respuesta al brote en las UCI. Se identificaron dos prioridades principales, aumentar la capacidad e implementar medidas de contención.

Al considerar que posiblemente el brote se debió a circulación comunitaria del virus, se asumió que un gran número de personas serían positivas para COVID-19; esto se corroboró en los días siguientes. Basado en el supuesto de que había transmisión secundaria, se asumió la aparición de muchos casos nuevos. Al suponer una tasa de internación en UCI del 5%, no sería posible ubicar a todo paciente críticamente enfermo en una única UCI COVID-19. La decisión fue disponer de 15 hospitales, elegidos por su experiencia en enfermedades infecciosas o porque fueron parte del Venous-Venous ECMO Respiratory Failure Network (RESPIRA).

A los hospitales se les solicitó crear una zona específica en UCI para pacientes con COVID-19, separada del resto; organizar una zona de triage donde los pacientes sospechosos puedan recibir ventilación mecánica en todos los hospitales a la espera del resultado; establecer protocolos locales de triage para enfermos con síntomas respiratorios; asegurar la disponibilidad de equipo de protección personal adecuado para todo integrante del equipo de salud con riesgo de contagio, y comunicar cada caso positivo o sospechoso críticamente enfermo al centro coordinador regional.

Se cancelaron los procedimientos no urgentes, con lo cual se amplió la capacidad. En los primeros 18 días, la red creó 482 camas de UCI.

En varias ciudades se implementó la cuarentena, en un intento de enlentecer la transmisión del virus. En la segunda semana, la red de UCI aconsejó al gobierno reforzar la cuarentena y el autoaislamiento.

Internaciones en las primeras dos semanas y aumento de la capacidad de UCI

Se observó un aumento importante, inmediato, constante y uniforme en los primeros 14 días. Se produjeron 556 internaciones, que representó el 16% de los 3420 pacientes que dieron positivo para COVID-19. A partir del 7 de marzo, el número de internados representó el 16% (359 de 2217) del total de los internados por COVID-19.

Dentro de las 48 horas, se formaron grupos en 15 hospitales centrales por un total 130 camas COVID-19 UCI. Para el 7 de marzo, el número total de camas fue 482 (aproximadamente el 60% del total de la capacidad previa al brote), distribuidas entre 55 hospitales. Para el 8 de marzo, los pacientes críticos (inicialmente pacientes con COVID-19 negativo) fueron derivados a UCI receptivas fuera de la región.

Demanda de UCI en las próximas dos semanas

Durante los primeros 3 días del brote, a partir del 22 de febrero, las internaciones en UCI fueron de 11, 15 y 20. Para estimar la demanda se crearon modelos lineales y exponenciales. El modelo lineal pronosticó 869 internaciones para el 20 de marzo de 2020, mientras que para el modelo exponencial fueron 14 542 admisiones, aproximadamente.

En la práctica, el sistema de salud no puede mantener un brote descontrolado, y solo las medidas de contención más estrictas pueden evitar el colapso del sistema.

A pesar de la rápida respuesta, el aumento en los pacientes con necesidad de internación en UCI fue abrumador. La proporción de admisiones representó el 12% del total de casos positivos y el 16% de todos los pacientes internados. Esta tasa es superior a la comunicada desde China, donde solo el 5% de los pacientes positivos requirieron internación en UCI.

El 8 y 9 de marzo se aumentó aún más la capacidad y se reforzaron las medidas de contención; también se debatió y criticó lo realizado.

Se debió aumentar inmediatamente la capacidad de laboratorio, debido a que se saturó muy rápidamente. También se podría haber creado más rápidamente una gran instalación dedicada a COVID-19. En el día 1 de la crisis, no fue posible predecir la velocidad y la extensión del contagio. Es importante destacar que las previsiones muestran que aumentar la capacidad de la UCI no es suficiente, y que se debería haber invertido más recursos para contener la epidemia.

A partir del 8 de marzo, Lombardía estaba en cuarentena y se instituyeron medidas estrictas de autoaislamiento.

A partir del 10 de marzo, Italia estaba en cuarentena y el gobierno instituyó medidas de contención más fuertes, incluido el autoaislamiento estricto, con el objetivo de enlentecer la transmisión.

Si bien los recursos regionales están actualmente en capacidad, el gobierno central proporciona recursos adicionales, como traslados de pacientes críticos a otras regiones, fondos de emergencia, personal y equipamiento. El objetivo es garantizar que las camas de la UCI sean suficientes.

Otros sistemas de salud deben prepararse para un aumento masivo en la demanda durante un brote no contenido de COVID-19. Esta experiencia indica que únicamente una red de UCI puede proporcionar el aumento inicial e inmediato de la respuesta para permitir cubrir las necesidades de internación. Los sistemas de salud no organizados en redes colaborativas de emergencia deberían trabajar ahora para formarla.