Introducción
La disfunción sexual afecta a millones de personas por año en todo el mundo y comparte factores de riesgo con la enfermedad cardiovascular (ECV), como la disfunción endotelial, la aterosclerosis y la inflamación subclínica. La disfunción eréctil (DE) se ha relacionado con el aumento del riesgo de ECV, en tanto que su aparición precede a los eventos cardiovasculares futuros en 2 a 5 años.

DE: definición y prevalencia
El término ‘impotencia’ ha sido reemplazado por disfunción sexual, que se define por la incapacidad persistente de obtener o mantener una erección peniana suficiente para lograr una relación sexual exitosa; este síntoma debe estar presente durante al menos 3 meses. La disfunción sexual femenina se define por la disminución del deseo sexual de manera persistente o recurrente, la dispareunia y la dificultad o incapacidad para lograr un orgasmo. La prevalencia depende de múltiples factores, entre ellos, la edad, comorbilidades, tratamientos farmacológicos, hábitos. La edad parece ser el factor que más contribuye en este sentido.
La asociación bidireccional entre la disfunción sexual y la ECV fue documentada en varios estudios. Diversos factores, entre ellos, la hipertensión, la obesidad, la diabetes, la dislipidemia, el consumo de alcohol, el sedentarismo, etc., se han asociado con disfunción sexual. Además, los pacientes con ECV o factores de riesgo tienen mayor probabilidad de presentar DE; a su vez, los pacientes con DE frecuentemente tienen hipertensión, dislipidemia, obesidad o diabetes.
La disfunción sexual es común en pacientes con diabetes, que tienen tres veces más riesgo de presentar DE en relación con las personas sin esta enfermedad, además de aparecer a una edad menor y ser más difícil de tratar. La asociación de la disfunción sexual con la dislipidemia aún no ha sido definida en la actualidad.

ECV y disfunción sexual

Aproximadamente, la mitad de 300 pacientes evaluados en varios estudios prospectivos, con diagnóstico documentado de enfermedad coronaria aguda por angiografía, presentaban disfunción sexual. Además, en 3 años, la disfunción sexual precedió los síntomas de la enfermedad coronaria en el 70% de los casos. Según explican los autores, es posible que el menor diámetro de los vasos penianos, en comparación con los coronarios, sea el causante de la sintomatología precoz.
Otro estudio informó que los pacientes con disfunción sexual moderada a grave tuvieron 65% y 43% mayor riesgo de presentar enfermedad coronaria aguda e infarto a los 10 años, respectivamente. En otro trabajo, la gravedad de la disfunción sexual fue un factor independiente del grado de enfermedad coronaria en más de 160 pacientes. Otro ensayo señaló la presencia de DE relacionada con el aumento del riesgo en dos veces de presentar infarto agudo de miocardio. Otro estudio que evaluó pacientes con DE reveló que la gravedad de la disfunción eréctil se relacionó con el aumento del riesgo de la ECV y la mortalidad en varones con ECV o sin ella.

Tratamiento
Cambios en el estilo de vida

El impacto que los cambios en el estilo de vida tienen en la función sexual no han sido evaluados de manera suficiente, pero algunos estudios indican un efecto beneficioso sobre la actividad sexual. En un estudio de observación efectuado en 440 pacientes sin diabetes, el consumo de alcohol y la obesidad se relacionaron con la presencia de DE, en tanto que una dieta rica en vegetales y nueces se asoció de manera inversa con la prevalencia de DE. La recomendación de disminuir el peso en 10% o más en pacientes obesos, mediante la restricción calórica y el aumento en la actividad física, se asoció con mejoría del puntaje que evalúa la función eréctil. En otro trabajo que evaluó el deseo sexual, la función eréctil, la función eyaculatoria, entre otros, en pacientes obesos que recibieron un bypass gástrico, la intervención resultó en la mejoría de estas funciones. En un estudio efectuado en pacientes hipertensos, 8 semanas de ejercicio se relacionaron con beneficios en la función eréctil.

Tratamiento antihipertensivo 
En un estudio se documentó el papel nocivo de la angiotensina II en la función eréctil. Un ensayo que comparó el candesartán con el atenolol en ratas hipertensas demostró que el primero (y los antagonistas de los receptores de angiotensina II) ejercería un efecto protector en el tejido eréctil.

El nebivolol parece asociarse con la mejoría en la relajación del cuerpo cavernoso dependiente del endotelio. En 2 estudios se demostró la superioridad del nebivolol sobre otros beta bloqueantes en relación con la DE, en tanto que el metoprolol y el atenolol se relacionaron con peor función sexual, mientras que en los pacientes tratados con nebivolol se logró un puntaje mayor de actividad sexual.
En un estudio efectuado en 358 pacientes de 31 a 65 años con hipertensión arterial, la asociación de los tratamientos antihipertensivos se relacionó con mayor frecuencia de DE frente a la monoterapia. En las mujeres, el uso de antihipertensivos se ha asociado con disfunción sexual. En aproximadamente 200 mujeres con hipertensión esencial, la prevalencia de disfunción sexual fue mayor en las pacientes que recibían tratamiento respecto de aquellas que no lo hacían. Este estudio documentó el efecto negativo de los beta bloqueantes sobre la función sexual.

Drogas para el tratamiento de la diabetes
Un estudio demostró que el valor de la hemoglobina glucosilada fue un factor independiente de riesgo para DE en pacientes mayores de 60 años y un factor de gravedad de la DE en sujetos de menos de 60 años.
Los pacientes con mayor tiempo desde el diagnóstico de la diabetes y que presentaron complicaciones de la microvasculatura tuvieron menor prevalencia de DE con un tratamiento intensivo, frente a aquellos que recibieron una terapia estándar. Esto sugiere que el tiempo de exposición una terapia intensa brinda beneficios significativos tanto en la aparición como en la progresión de la DE a 10 años.
En un estudio experimental en ratas, la administración de metformina restauró la expresión de la óxido nítrico sintetasa.
Otro estudio en ratas demostró que la exposición a largo plazo a dosis bajas de pioglitazona disminuyó la disfunción venooclusiva corporal, la fibrosis, la pérdida de músculo liso y el estrés oxidativo, además de mejorar la expresión de óxido nítrico en el endotelio y las neuronas a nivel cavernoso.

Drogas hipolipemiantes
Los efectos pleiotrópicos de las estatinas bloquean la acumulación macrofágica, disminuyen la inflamación y la proliferación de músculo liso y estabilizan la placa aterosclerótica, entre otros factores que reducen el riesgo cardiovascular.
Un estudio de cohorte efectuado en 3 484 pacientes asoció el uso de estatinas con la reducción de los niveles de testosterona total y libre, la disminución del volumen testicular y los síntomas relacionados con el hipogonadismo. En estudios de observación se indicó que las estatinas parecen ejercer un efecto negativo sobre la función eréctil. 
El tratamiento con atorvastatina mejoraría la función sexual y la respuesta al sildenafil por vía oral en pacientes con DE moderada a grave luego de 6 semanas de tratamiento. En otro estudio en pacientes que no respondieron al sildenafil se observó mejoría en las pruebas que evalúan la DE, en comparación con placebo, luego de 12 semanas de tratamiento.
Los fibratos parecen asociarse con el aumento del riesgo de la DE, mientras que la niacina ejercería efectos beneficiosos.

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y ECV
Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5) parecen aumentar la biodisponibilidad de óxido nítrico y generarían vasodilatación. En pacientes con DE y factores de riesgo cardiovascular, estos agentes demostraron mejoría en la función eréctil. El sildenafil, el vardenafil, el tadalafilo y el avanafil demostraron una tasa de respuesta del 60% a 70%.
Varios estudios controlados con placebo y de observación no manifestaron la asociación entre el aumento de la incidencia de enfermedad coronaria aguda con respecto al uso de sildenafil. La Food and Drug Administration no reveló muerte alguna atribuible a infarto agudo de miocardio en relación con esta droga.
El tratamiento con inhibidores de la PDE-5 se asoció con la disminución de la mortalidad y la insuficiencia cardíaca en un estudio de cohorte en 43 000 varones que habían tenido infarto agudo de miocardio.

Otros tratamiento farmacológicos para la ECV y la función sexual
Aún no se ha evaluado en profundidad la asociación entre los digitálicos, la aspirina y la DE. El uso de digoxina durante 2 años o más se relacionó con la disminución de la concentración de testosterona plasmática y hormona luteinizante y con el aumento de los niveles de estradiol, deseo sexual y erección alterada.

Conclusión
Según los autores, la DE y la ECV comparten mecanismos fisiopatológicos comunes y significativos. La DE es frecuente en pacientes con ECV y factores de riesgo, además de un marcador pronóstico independiente de eventos cardiovasculares futuros. Así, concluyen que son necesarios estudios a mayor escala para verificar el efecto de las drogas para la ECV sobre la DE.