Introducción

A pesar de que en las últimas décadas las políticas en salud se dirigieron al tratamiento de la diarrea y la neumonía, estos cuadros representan la causa principal de morbimortalidad infantil. En todo el mundo, el 25% de las muertes en niños de entre 1 y 4 años se debe a estas enfermedades. En 2013, en India, casi medio millón de muertes en niños menores de 5 años se produjeron por diarrea o infecciones respiratorias, en parte por la calidad de la atención en los sectores públicos y privados.

En los países en vías de desarrollo se intenta mejorar la calidad de la atención primaria mediante la implementación de diversas estrategias, como el entrenamiento y las innovaciones en la organización del sector privado y el uso de tecnologías nuevas, como la telemedicina. La franquicia social se asimila a la comercial, pero busca mejorar algún resultado del ámbito social, como la salud, y al mismo tiempo obtiene ingresos suficientes para lograr ser autosustentable. Así, se ofrecen productos o servicios estandarizados, de marca comercial, mediante franquicias que se pagan como suscripciones para unirse a una red. A cambio, los prestadores reciben entrenamiento y protocolos de entrega de servicios establecidos por la casa matriz; al mismo tiempo, se benefician con campañas de publicidad, la fuerza de la marca, la administración de la cadena de distribución, la incorporación de tecnologías de información y los servicios de diagnóstico. Si bien las franquicias sociales crecieron considerablemente en los países en vías de desarrollo, aún no se ha estudiado la calidad de la atención a gran escala, excepto por un programa reciente realizado en Myanmar, en el que se detectó el aumento considerable del número de los trabajadores de la salud.

El presente estudio evaluó la eficacia de un programa para mejorar el conocimiento y el rendimiento de los profesionales de la salud en Bihar, India. En este programa, un proveedor central de servicios de telemedicina de Delhi se conectó con prestadores de salud del área rural mediante una interfaz audiovisual. En general, estos programas ofrecen atención primaria de la salud y tratamientos basados en síntomas, con la posibilidad de derivar a los pacientes a prestadores que puedan realizar estudios de mayor complejidad. La tecnología permite que los prestadores de salud ausculten a los pacientes, valoren la presión arterial y el pulso e, incluso, realicen electrocardiogramas. Además, las franquicias ofrecen consultas telefónicas con los médicos tratantes u otros profesionales.

Métodos

En 2011 y 2014 se evaluó el conocimiento y el rendimiento de los prestadores de salud de 80 centros de 11 distritos de Bihar, seleccionados al azar de 360 centros de esa provincia incluidos en el proyecto de telemedicina. Cada centro estaba ubicado cerca de alguna ciudad con disponibilidad de banda ancha, infraestructura para la atención de la salud y presencia de inversores potenciales. Con el fin de evaluar el impacto del programa sobre la calidad de la atención se efectuaron entrevistas en 64 hogares cercanos al centro de salud incluido en el estudio y se seleccionaron los 5 que concurrían más frecuentemente a los prestadores de salud. Este proceso se repitió en el seguimiento; en total, se realizaron 810 evaluaciones (395 basales y el resto, de seguimiento), en las que se registró la edad, el nivel educativo, las características socioeconómicas y la práctica y los antecedentes de atención de la salud de los prestadores, incluidos el entrenamiento y la experiencia, las enfermedades tratadas y la comprensión de la tecnología utilizada. Específicamente, se evaluaron los conocimientos y el rendimiento de los prestadores acerca del tratamiento adecuado para la diarrea y la neumonía infantil, mediante casos estándares. Dos entrevistadores presentaron casos hipotéticos a los prestadores y uno de ellos registró las preguntas sobre el diagnóstico formuladas por el entrevistado, mientras el otro leía las respuestas preestablecidas.

El tratamiento adecuado para la diarrea se definió con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud de 2005: provisión de soluciones de rehidratación por vía oral con suplementos de cinc o sin estos y sin la indicación de fármacos innecesarios o potencialmente dañinos. Se estableció que el tratamiento de la neumonía grave era correcto en caso de administración de antibióticos, sin la prescripción de compuestos potencialmente nocivos, y la derivación al hospital para evaluaciones adicionales.

Se convocó a varios individuos entrenados para representar pacientes simulados, con diarrea o neumonía, y se estimó el conocimiento de acuerdo con los resultados de las entrevistas y los puntajes de rendimiento, según el tratamiento en estos pacientes simulados. Para el análisis estadístico se usó regresión lineal múltiple, el método de la diferencia en la diferencia y análisis de covariancia.

Resultados

De los 80 centros evaluados, 50 se sitúan en el área en la que se buscó implementar el programa. Las características demográficas, la infraestructura, la actividad clínica y el tipo de medicina practicada por los prestadores en las áreas de implementación y en aquellas en las que no se utilizó el programa fueron similares. La edad de los prestadores incluidos en el programa fue menor en comparación con aquellos no incluidos, en tanto que los primeros tuvieron más experiencia en el uso de computadoras, informaron menos años de experiencia clínica y trabajaban menos horas por día. En la evaluación de seguimiento, todos los profesionales señalaron que atendían un menor volumen de pacientes, más horas diarias de trabajo y honorarios más altos, en comparación con la evaluación inicial. Los conocimientos sobre la diarrea y la neumonía infantil fueron mayores en el seguimiento, tanto en las áreas de implementación como en aquellas donde no se aplicó el programa, con una mayor proporción de preguntas adecuadas en las entrevistas en comparación con las pruebas basales. Sin embargo, no se hallaron diferencias significativas en el rendimiento entre los sujetos que participaron o no del programa, con una tasa mayor de diagnósticos correctos en el seguimiento en ambos casos. Se verificaron tasas mayores de informe erróneo sobre la inclusión de antibióticos en las prescripciones, la indicación del tratamiento correcto para la diarrea y el diagnóstico de neumonía durante la entrevista en los participantes del programa, en comparación con los médicos no incluidos. La proporción de cambio fue significativamente menor entre la evaluación basal y la de seguimiento en los prestadores de las áreas de implementación del programa, en cuanto a las preguntas correctas para el diagnóstico de neumonía, en comparación con el cambio en los prestadores que no estaban en las áreas de implementación. El programa no ejerció efectos significativos sobre ninguno de los indicadores de conocimiento sobre la diarrea o la neumonía infantil, incluidos el diagnóstico correcto, la prescripción de tratamientos adecuados o la menor indicación de terapias dañinas. Si bien el programa no modificó 8 de 10 de las mediciones de conocimiento de los prestadores, las tasas de prescripción del tratamiento correcto en la neumonía, de los médicos presentes en las áreas de implementación, fueron 7% mayores en el seguimiento en comparación con los profesionales que no estaban en estas áreas, en tanto que las tasas de indicación de terapias nocivas fueron menores en la misma proporción.

Los médicos invirtieron un promedio de 1.64 minuto con los pacientes simulados, con diarrea, durante el seguimiento e indicaron un promedio de 1.76 fármaco, mientras que en la evaluación basal invirtieron 1.59 minuto e indicaron 1.85 compuesto, respectivamente. En general, los prestadores hicieron menos preguntas sobre la diarrea a los pacientes simulados durante el seguimiento en comparación con la evaluación inicial, si bien indagaron más sobre las características de las deposiciones.

No se hallaron tendencias claras de cambio entre el inicio y el seguimiento en cuanto a las preguntas formuladas a los pacientes simulados, con neumonía. Aunque los médicos preguntaron más frecuentemente sobre la taquipnea, el tipo de tos y la rinorrea, en las áreas de implementación del programa se indagó menos frecuentemente sobre el aleteo de las narinas o el tiraje intercostal, indicadores de distrés respiratorio que diferencia la neumonía grave, que requiere antibióticos y derivación al hospital, de la neumonía no grave, que se trata únicamente con antibióticos. Estas preguntas eran importantes, si se tiene en cuenta que los niños no estaban presentes en el examen físico durante la consulta simulada.

El rendimiento de los médicos en el diagnóstico y el tratamiento correctos fue menor con los pacientes simulados en comparación con las entrevistas; según los investigadores, esto puede explicarse por la diferencia entre el conocimiento y la práctica clínica. En el tratamiento de los pacientes simulados, con diarrea, los prestadores indicaron un tratamiento incorrecto en el seguimiento, mientras que el 16.7% de los médicos que participaron del programa contestó correctamente las preguntas sobre este tema en las entrevistas. El 11.1% indicó el tratamiento correcto para la neumonía en pacientes simulados, frente a 22.9% de los que contestaron adecuadamente en la entrevista. En el presente estudio, no se halló que el programa se asociara con mejoría significativa en ningún parámetro de rendimiento de los profesionales respecto del tratamiento de la diarrea o la neumonía infantil.

Discusión y conclusiones

Según los resultados de este estudio, el programa de telemedicina no mejoró la calidad de la atención de la diarrea o la neumonía infantil en Bihar. Si bien la indicación del tratamiento adecuado, por parte de los prestadores de salud que participaron en el programa, mejoró en 7%, no se hallaron diferencias significativas en la calidad de la atención de la diarrea o la neumonía infantil. Estos resultados pueden atribuirse a las debilidades en el diseño y la implementación del programa, dado que se ofreció menos de una semana de entrenamiento a los profesionales. Anteriormente, se probó que el entrenamiento intensivo y de mayor duración mejora en forma significativa el rendimiento de los prestadores. En el programa tampoco se vio afectada la demanda de los pacientes, dado que la proporción de prestadores participantes fue baja y, en los centros participantes, se trataron pocos niños con diarrea o neumonía.

Los autores concluyen que las franquicias sociales podrían crear redes autosustentables de prestadores privados de la salud y mejorar la calidad de la atención y los resultados. Sin embargo, el éxito de esta implementación parece depender de la identificación de modelos que mejoren los resultados antes de poner en funcionamiento los programas mediante inversiones.