Introducción

Si bien en los infartos de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) se logra la revascularización con una intervención coronaria percutánea primaria (ICPP), la perfusión miocárdica puede quedar comprometida hasta en el 40% de los pacientes. Esto podría deberse a la disfunción microvascular causada, a su vez, por una lesión por reperfusión, disfunción endotelial, activación neurohumoral o hemorragia intramiocárdica. Este fenómeno podría provocar, a largo plazo, la remodelación desfavorable del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca.

La función microvascular puede evaluarse mediante la reserva de flujo coronario (RFC) y el índice de resistencia microvascular hiperémica (IRMH). No hay datos sobre la evolución de la disfunción microvascular en el tiempo en los IAMCEST ni de su efecto a largo plazo sobre la función del ventrículo izquierdo (FVI). En este estudio se trató de determinar si la disfunción microvascular en la arteria causante de un IAMCEST se asocia con la alteración de la FVI en el tiempo y comparar los resultados con el valor pronóstico del IRMH. Un objetivo secundario fue evaluar si la mejora de la función microvascular se corresponde con una mejoría de la FVI.

Métodos

En este estudio se incorporaron pacientes del ensayo HEBE, diseñado para evaluar el efecto de la terapia con células mononucleares de la médula ósea sobre la mejoría de la FVI en los pacientes con IAMCEST. Se incluyeron los pacientes en quienes se realizaron determinaciones del flujo coronario y se excluyeron los que presentaron un reinfarto; quedaron 62 casos para el análisis.

El flujo coronario se midió utilizando un catéter con una sonda Doppler en la punta luego de la inyección de nitroglicerina. La velocidad pico se determinó antes y después de la administración de un bolo de adenosina. También se evaluó el flujo en una arteria no afectada para tener un valor de referencia. Los parámetros obtenidos fueron la presión aórtica sistólica y diastólica, y la velocidad pico coronaria basal y con hiperemia. La RFC se calculó como la razón entre la velocidad pico con hiperemia y la basal. Se definió RFC reducida con un valor menor de 2. El IRMH se determinó dividiendo la presión aórtica media y la velocidad pico coronaria en el momento de máxima hiperemia.

La FVI se evaluó mediante resonancia magnética cardíaca inmediatamente luego de la ICPP, a los 4 meses y después de 2 años. Se determinaron la FVI, el tamaño del infarto, la transmuralidad y la presencia de obstrucción microvascular.

Para el análisis estadístico, las variables se presentaron como media ± desviación estándar si la distribución era normal o como mediana con intervalo intercuartílico si no lo era. Las comparaciones se realizaron con la prueba de la chi al cuadrado, la prueba de la t de Student, el análisis de la varianza o la prueba de Kruskal-Wallis, según correspondiera. También se efectuaron análisis de regresión lineal univariables y multivariables. Se estableció como significativo un valor de p menor de 0.05.

Resultados

La media de edad de los pacientes fue de 55 ± 9 años. La arteria coronaria causante del IAMCEST fue la descendente anterior en el 73% de los casos.

La RFC fue significativamente menor en el vaso que originó el infarto en comparación con un vaso de referencia debido a una mayor velocidad pico basal y a una menor velocidad pico con hiperemia. La RFC en la fase subaguda se asoció con menor FVI a los 4 y 24 meses. El IMRH en la fase subaguda no se relacionó con la FVI alejada. En el análisis multivariable, la RFC no se vinculó a la FVI a los 2 años.

Se encontró una RFC reducida (menor de 2) en 36 pacientes (58%), con una media de 1.67 ± 0.19. En estos pacientes el tamaño del infarto fue mayor que en los que presentaron una RFC normal, y tenían una FVI basal y a los 2 años menor en comparación con los pacientes con una RFC mayor de 2.

Los pacientes con un tamaño del infarto mayor inicial presentaron, a su vez, menor RFC. Sin embargo, en estos casos la mejoría de la RFC a los 4 meses fue mayor en comparación con los que tenían un tamaño del infarto menor. A su vez, también aumentó la FVI de manera correlativa al aumento de la RFC. En los pacientes con infartos pequeños, la mejoría de la RFC no se asoció con una mejor FVI entre el momento inicial y los 4 meses.

Al evaluar el IRMH, se encontró una tendencia entre su aumento y la mejoría de la FVI a los 4 meses; los pacientes que mejoraron en mayor cuantía su resistencia microvascular presentaron un aumento significativo de la FVI. Estos efectos no se observaron en los enfermos con infartos más pequeños.

Discusión

En este estudio se demostró la importancia de la función microvascular luego de un IAMCEST. Al medir la función microvascular en la fase subaguda utilizando la RFC, se encontró una asociación con la FVI a los 4 meses y 2 años medida con resonancia magnética cardíaca. Además, una RFC reducida se asoció con alteraciones del volumen diastólico. Finalmente, la mejoría de la RFC se relacionó con una mejor FVI a los 4 meses en los pacientes con un infarto de gran tamaño.

La novedad de este estudio es que describe cómo la mejoría de la RFC en el tiempo incide sobre la FVI. En estudios anteriores también se había destacado la importancia pronóstica de la función microvascular evaluada con estudios de contraste del miocardio o ecocardiografía Doppler con contraste.

En un trabajo previo se había informado que la RFC fue el único factor predictivo de la FVI a los 6 meses en los pacientes con IAMCEST anterior tratados con ICPP, aunque en este caso los valores de CK-MB picos no se evaluaron en el modelo predictivo. En este estudio, la RFC en la fase subaguda no se asoció de manera independiente con la FVI a los 2 años, pero sí lo hizo el valor pico de CK-MB. Esto podía deberse al tamaño pequeño de la muestra, que afecta la calidad del modelo multivariable, y a que la RFC medida en el momento subagudo se relaciona con el tamaño del infarto, de la misma manera que la CK-MB. También se encontró que los pacientes con un mayor tamaño del infarto presentaron una significativamente menor RFC. Así, es dificultoso saber si la RFC es solo un marcador del tamaño del infarto o si la disfunción microvascular cumple un papel esencial en la remodelación del ventrículo izquierdo.

Al analizar la evolución de la función microvascular en el tiempo, se encontró que la mejoría de la RFC se asoció con una mejoría de la FVI solo en los pacientes con un infarto de gran tamaño, mientras que en los pacientes con infartos pequeños esta asociación no se detectó. En otros estudios se pudo observar una correlación entre la disfunción microvascular y los resultados clínicos, como la insuficiencia cardíaca y la mortalidad cardiovascular.

Las limitaciones de este estudio están dadas por la tardanza en la medición de la RFC, ya que dentro de la semana pudo haberse producido una recuperación parcial, y por la elección arbitraria de un punto de corte de RFC de 2, de acuerdo con los resultados de un estudio previo.

Conclusión

La disfunción microvascular en la etapa subaguda, evaluada a través de la RFC, se asocia con la FVI a los 2 años en los pacientes con IAMCEST. Además, la mejoría de la RFC en el tiempo se relaciona con una mejor FVI en los pacientes con un infarto de gran tamaño. Esto apunta hacia la necesidad de crear estrategias terapéuticas que se enfoquen en la protección de la microvasculatura en los pacientes con IAMCEST.