Introducción y objetivos 

Durante la última década comenzó a utilizarse la rufinamida, una droga antiepiléptica que regula la actividad de los canales de sodio. De acuerdo con los datos disponibles hasta el momento, la droga se emplea como complemento del tratamiento de los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut, una encefalopatía epiléptica de comienzo en la infancia que se caracteriza por la presencia de diferentes tipos de crisis. Entre las crisis observadas en pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut se incluyen las crisis tónicas, atónicas y de ausencia atípicas. Además, el patrón electroencefalográfico durante la vigilia muestra un trazado lento con espigas y ondas, en tanto que durante el sueño puede observarse una actividad rítmica rápida. Este cuadro se acompaña por retraso psicomotor y trastornos de la personalidad. La rufinamida resultó eficaz en pacientes pediátricos y adultos con síndromes epilépticos refractarios diferentes del síndrome de Lennox-Gastaut. No obstante, no se cuenta con información sobre el uso de rufinamida en pacientes con status epilepticus.

En el presente artículo se describió el caso clínico correspondiente al uso complementario de rufinamida en un paciente adulto joven de sexo masculino con status epilepticus tónico súper refractario. El paciente presentaba un síndrome epiléptico infrecuente con algunas similitudes en comparación con el síndrome de Lennox-Gastaut.

Caso clínico

Se describe el caso correspondiente a un paciente de sexo masculino, de 24 años, con trastorno del espectro autista y dificultades de aprendizaje, que presentaba crisis tónicas recurrentes. El paciente presentó crisis similares a las del cuadro actual a los 7 años, las que fueron controlables rápidamente con carbamazepina y valproato; estas medicaciones se discontinuaron a los 10 años de edad. Desde ese momento, no había presentado crisis. Desde el punto de vista clínico, las crisis se asociaban con abducción y extensión tónica de los brazos y pérdida de consciencia durante 3 a 10 segundos. Este cuadro era seguido por la recuperación rápida de la consciencia. En ausencia de factores desencadenantes identificables, las crisis recurrían rápidamente hasta presentarse cada 1 a 2 minutos, más del 95% del tiempo.

El paciente fue internado en un servicio de neurología y, debido a la ausencia de mejorías, debió internarse en la unidad de terapia intensiva neurológica. La evaluación mediante resonancia magnética no mostró lesiones. Tampoco se observaron resultados anormales al evaluar el líquido cefalorraquídeo y el perfil citogenético. El tratamiento con benzodiazepinas, fenobarbital y levetiracetam no resultó útil. La administración de dosis elevadas de valproato fue parcialmente beneficiosa pero generó un cuadro de encefalopatía hiperamonémica. La combinación de ketamina, propofol, barbitúricos e hipotermia. Posteriormente, el uso de dosis elevadas de topiramato, lacosamida, fenobarbital y benzodiazepinas no fue útil. El intento de suspensión del tratamiento anestésico se asoció con la recurrencia de las crisis.

La administración de rufinamida tuvo lugar luego del consenso con los familiares del paciente debido a que se observó un cuadro electroclínico similar al asociado con el síndrome de Lennox-Gastaut. La dosis total de la droga fue de 3 gramos diarios. Este tratamiento permitió erradicar las crisis en forma completa durante varios días. No se observaron efectos adversos asociados con el tratamiento. Más allá de la mejoría de la frecuencia de las crisis, el paciente no presentó cambios significativos desde el punto de vista clínico, hematológico o bioquímico.

Si bien el paciente presentó crisis intermitentes y síntomas autolimitados con posterioridad, el aumento de la dosis de rufinamida hasta alcanzar 4.4 gramos diarios combinado con la administración de valproato se asoció con una mejoría clínica adicional. Mientras que el uso de clobazam no brindó beneficios, la administración de carbamazepina permitió disminuir aun más la frecuencia de las crisis. La aplicación de una dieta cetogénica brindó cierto beneficio pero no pudo mantenerse a largo plazo por cuestiones de tolerabilidad. Luego de tres meses de internación, el paciente recibió el alta médica sin presentar secuelas neurológicas, aunque padecía algunas crisis. A los 18 meses de seguimiento se observó estabilidad clínica y crisis tónicas breves de frecuencia mensual. El paciente continuaba el tratamiento combinado con rufinamida, valproato, carbamazepina y dosis bajas de fenobarbital y clobazam, las que se estaban disminuyendo.

Discusión

En la actualidad se cuenta con aprobación para el empleo de rufinamida como complemento del tratamiento de los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut. No obstante, los resultados obtenidos en estudios preclínicos permiten indicar que la droga es eficaz en pacientes con otros cuadros. El caso descrito en el presente artículo se correspondió con un cuadro clínico de status epilepticus tónico y refractario en un hombre joven que había transcurrido muchos años sin presencia de crisis. La administración de rufinamida en combinación con otras drogas resultó eficaz para controlar las crisis y permitió interrumpir el tratamiento con las drogas sedativas y anestésicas.

Según las recomendaciones vigentes, la administración de rufinamida en sujetos adultos debe tener lugar con incrementos de dosis de 200 mg cada dos días como mínimo, hasta alcanzar una dosis máxima de 3.2 gramos diarios. No se cuenta con información sobre la titulación más rápida de la dosis en pacientes con status epilepticus aportada por los fabricantes o por expertos a nivel internacional. En el caso clínico descrito por los autores, la dosis inicial de rufinamida fue de 400 mg y se efectuaron aumentos que permitieron llegar a 3 gramos diarios luego de diez días de evolución. Si bien dicho esquema duplicó las dosis recomendadas, la respuesta y la tolerabilidad fueron adecuadas. Además, la dosis fue aumentada en forma adicional hasta 4.4 gramos diarios sin complicaciones.

Conclusión

La rufinamida puede ser de utilidad para el tratamiento de los pacientes con status epilepticus tónico. En el caso descrito, la dosis de la droga fue incrementada más allá de las recomendaciones vigentes sin complicación alguna. Es necesario contar con más informes sobre el uso de rufinamida en pacientes con cuadros similares al descrito en el presente artículo.